流行性感冒个案调查表 (1)

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流行性感冒流行病学个案调查表

国际码□□□□□□ 病例编号□□□□ 1。一般情况

1。1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名

1。2性别 （1）男 (2）女 □ 1。3年龄（岁）□□

1。4职业 (1)幼托儿童 (2）散居儿童 （3)学生 （4）教师 （5)保育员及保姆 (6）餐饮食品业 （7）商

业服务 （8）医务人员

（9）工人 （10）民工 (11）农民 （12）牧民 （13)渔(船）民 （14)干部职员 家务及待业 （17)其他（注明） (18)不详 1。5文化程度 （1）学龄前儿童 (2)文盲 （3）小学 （4）初中

（5）高中 （6）大学及以上 (7）不详 □ 1.6现住址 走途生： 住宿生： 1.7户口地

1。8工作（学习）单位 1。9联系人,联系电话（或手机) 2。发病情况

2。1发病日期年月日 □□□□□□□□ 2。2发病地点

2。3初诊时间年月日 □□□□□□□□ 2.4确诊时间年月日 □□□□□□□□ 2。5诊断医院

2.6住院日期年月日 □□□□□□□□ 2。7出院日期年月日 □□□□□□□□

2。8转归情况 （1)死亡 （2）痊愈 （3)其他 □ 3。临床资料

3.1发热持续天 □□ 3.2最高体温℃□□。□ 3。3有无下列症状

3.3.1发热 （1)有 (2)无 □ 3.3。2畏寒 (1）有 （2）无 □ 3。3.3乏力 （1）有 （2）无 □ 3。3。4咳嗽 (1）有 (2）无 □ 3。3。5头痛 （1)有 （2）无 □ 3.3。6腰背酸痛 （1)有 （2）无 □ 3.3.7四肢酸痛 （1)有 （2)无 □

15)离退人员□□ 16)（ （
3.3.8咽痛 （1)有 （2）无 □ 3.3。9鼻塞 （1)有 (2）无 □ 3.3.10流鼻涕 (1)有 (2)无 □ 3。3.11打喷嚏 （1)有 (2)无 □ 3。3.12恶心 （1)有 （2）无 □ 3。3。13呕吐 （1）有 (2)无 □ 3。3.14腹泻 （1）有 （2）无 □

如有腹泻，每天大便次 3。4有无下列并发症

3.4。1肺炎 (1）有 （2）无 □ 3.4。2哮喘 （1)有 (2）无 □ 3。4。3血小板减少性紫癜 （1)有 （2）无 □ 3。4。4流产 （1）有 （2）无 □ 3。4。5死胎 （1)有 (2)无 □ 4.疫苗接种情况

4.1有无接种 (1）有 （2)无 □ 4。2最后一次接种时间年月日 □□□□□□□□ 5。流行病学调查

5。1病前7日内接触流感样病人 （1)有 （2）无 □

接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5)其他□

5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 □ 5。2。1接触地点 5.2。2接触动物名称

5.2.3接触方式 （1）屠宰 (2）饲养 (3)玩耍 （4）经营销售

(5)其他□

5。2。4动物健康情况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 □ 5.3住宅情况 (1)居民楼 （2)独立房屋 (3）集体宿舍 □ 5.3.1人均居住面积m

2

5。3。2开窗情况 (1）经常 （2)偶尔 （3）不开 □ 6。小结

调查者单位 调查者 审查者 调查时间年月日

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