【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《自闭症儿童行为检核表(学前版)》，欢迎阅读！
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自闭症儿童行为检核表 （学前儿童用) 张正芬、王华沛、 一、基本资料
儿童姓名： 评量日期: 性别：□男 □女 填表者:
出生年月： 住址:
就读学校: □ 托儿所 □幼儿园（□小班 □中班□大班） 电话： 与儿童之关系:□师生 □父子 □母子 □其他 班级形态：□普通班 □特殊班 □特殊学校(机构）
目前口语能力:□完全无口语（一） □会仿说单字（二） □会主动说一些单字(三)□会主动说一些合适的短句（四） □口语能力与年龄相符合（五） (填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）
三岁前主要照顾者为：□父母 □祖父母等亲人 □保姆 □其他
出生到三岁之间,是否有明显退步或退化的现象？□没有 □有，现象是 察觉有异状的年龄：约 岁
是否接受过鉴定：□是 □否（否者以下各题免填）
鉴定时确切的年龄：约 岁 鉴定地点(医院、学校等）: 鉴定名为:□自闭症 □智能障碍 □发展迟缓 □疑似自闭症 □其他 障碍程度:□轻度 □中度 □极重度 □不清楚 是否兼有其他障碍：□没有
□有(□视觉障碍 □听觉障碍 □智能障碍 □自闭症 □癫痫 □其他 ) 问卷内容： 填表说明：
1. 请针对学生（贵子女）最近半年来的行为表现，在“总是如此；经常如此;偶尔如此；
从不如此”中圈选一项,“从不如此”右侧请不要填写。 2. 务必请每一题都圈选,不要遗漏任何一题。 3. 不要核计分数。 总经偶从社沟行
是常尔不会通为如如如如领领领此 此 此 此 域 域 域
1. 会对人做鬼脸 0 3 6 9 □ 2． 会和同学或家人玩躲猫猫或蒙眼睛的游戏 0 2 4 6 □ 3. 对某种东西感兴趣的时候,会用手指指出来要人看,0 1 ２ ３ □
并且会确认别人看的和他是否一样
4. 会自己玩假装性的游戏（如,积木当房子、香蕉当电0 3 6 ９ □
话或撕纸条当面条)
5. 会依照玩具(如,小车子、积木、海滩玩具等）的性质0 １ 2 3 □
而有适当的玩法
6. 会拿自己的东西(玩具）给别的孩子玩 0 3 6 9 □ 7. 会原地打转、绕圈圈或前后摇晃 3 2 1 0 □ 8． 会突然没有理由的哭、笑或发脾气 ３ 2 １ ０ □
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总是如此
对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应（如,打头、3 尖叫或咬人)
对某些事物有异于常人的特殊偏好 ６ 个人的内在能力中，有某一方面特别突出的表现,例6 经常如此 2 4 4 偶尔如此 1
从不如此 0
社会领域
沟通领域 行为领域 □ □ □ 9. 10． 1１． 2 0 ２ ０ 如记忆、拼图或绘画 １2. 拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如,坚持排一直线或旋转等) 1３. 对小动物感兴趣 14． 一个人独处或自己玩 15. 别的孩子在旁边玩时,他会靠近看一段时间（至少持续3０秒钟以上）
16． 会看别的孩子怎么玩而跟着玩 17. 别的孩子找他一起玩时，他会和他们一起玩 1８. 会和年龄差不多大的孩子在一起 19. 会主动要人跟他玩 ２0. 和他说话的时候,他会看着你 ２会有眼神空洞的现象 １. 2２. 视线和和人接触 23. 对周围的人感兴趣
24． 能了解他人的手势、动作等肢体语言 25. 会拿东西给老师、同学或家人看 26． 外出时,会很容易就不见人影
27.
老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担心的行为
28. 会要人看他自己做好的事（如画好的图、拼好的拼
图或作品等）
29． 看到新奇的东西时会很感兴趣 3０． 会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或
说同样的话
31. 对声音有特别的反应(如,对某些声音很敏感,对某些
声音则听而不闻)
32. 在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西非常敏
感，对某些东西则视而不见）
３3. 会重复玩弄自己身体的某一部位 34. 会没有目的的摇晃手、头或其他身体部位 ３对味觉的反应特别敏感(如，严重的偏食) ５．
3６. 玩的时候，玩法有变化 ３7． 想要某样东西的时候，会拉大人的手去拿而自己不
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6 4 ２ 0 0 3 6 9 ３ 2 1 0 ０ 2 4 6 0 2 4 ６0 2 ４ ６0 3 6 ９0 1 2 3 0 1 2 3 3
2 １ 0 0
1 ２ 3 0 1 2 ３０ １ 2 3 ０ 3 6 9 3 2 1 ０0 3 6
9
0 3
６ ９0 １ 2 ３9
6 3
０３ 2 1
0
3
2
１ 0 ３ 2 １ 0 3 2 1 0 3 2 1 0 0 3 6 9 6
4
2
0
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□
□ □ □ □ □ □ □ □
□
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去拿
38. 39.
会玩一些角色扮演(如家家酒)的游戏
当指一样东西或一件事情要他看或注意时,他会看(如只看指的人的手不算）
40. 对自己想要的东西会用嘴巴说出来 ０ 1 41. 上课(在家）时会没有理由地随意走动 ３ 2 42. 不看书但用手翻弄图书或摸书且乐此不疲 3 2 43． 不易察觉危险状况（如,站在栏杆旁或马路上) 3 2 44． 对童话故事或内容简单的故事情节的理解有困难 9 ６ 45. 开口说话时，只会重复他人所说的话（仿说) 9 6 46. 会重复说(或背诵)一些和当时场合无关的话 9 6 47. 在和别人说话的时候,会连续别人的话往下说 ０ 3 48. 有需求的时候,只会重复特定句子，不会变换其他的6 4
表达方式
49. 说话时听不懂或用错代名词（如，你、我、他) ６ 4 50. 和人说话时,只说自己感兴趣的事情,而不理会他人9 ６
的反应
小计 请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。 计分与总结
计分说明:45-50题之计分,请参照问卷第一页口语能力计分; 口语能力一者,各题均以该题最高分计;
口语能力二者、三者，有“﹡”题反向计分。 得分
总分 ( ）
社会领域 ( ） □是 □否2８ □是 □否4４
沟通领域 ( ）
总是如此 0 0 经常如此 ３ １ 偶尔如此 6 ２ ２ 1 1 1 3 3 3 6 2
从不如此 9 ３ 3 0 0 0 0 0 0 ９ 0
社会领域
沟通领域 □ □ □ □ □ □ □ □
行为领域 □ □ □ ﹡
２ 0 3 0
□ □ ﹡
行为领域 ( ) □是 □否2６ □是 □否3３
达第一切截分数 □是 □否104 达第二切截分数 □是 □否119 检核结果： 分析者： 服务单位：
□是 □否21 □是 □否３5
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/fbc8c01ec7da50e2524de518964bcf84b9d52dce.html
2022-08-01
