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医院医疗技术伦理审批申请表
申请审查项目名称 申请项目类别 申请项目实施科室 实施科室负责人
姓名 专业 执业医师资格证书编号
限制类技术□ 新技术□ 其他□
性别 职称 专长
联系电话 电子邮箱
出生年月 职务
学历、学位
负责人简况
个人专业工作简述 姓名
成员简况
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
开展项目的目的、意义和实施方案
国内外应用情况
适应症
不良反应
质量控制措施
疗效评定标准 与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较
有无知情同意书
有无风险防范预案
禁忌症
知情同意书：有□ 无□ （如有请附附件）
风险防范预案：有□ 无□ （如有请附附件）
1.场所： 2.设备：
设备名称
型号及产地
台数
技术配套
3.技术培训：
项目及实施科室负责人意见
项目负责人签字：
实施科室负责人签字： 年 月 日
签字：
医疗技术临床应用管理委员会（盖章） 年 月 日
签字：
南京市高淳人民医院伦理委员会 年 月 日
医疗技术临床应用管理委员会意见
医学伦理委员会意见
本申请表一式两份，一份交科室负责人保管，一份交医院科教处留存归档
本文来源：https://www.wddqxz.cn/fb4859dc07a1b0717fd5360cba1aa81144318f97.html
2022-03-14
