【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《理赔申请书》，欢迎阅读！
理 赔 申 请 书(复印件有效)
业务员/代理人： 业务员/代理人编号： 联系电话： 保险单号 被保险人姓名
性别
被保险人客户号 年龄
职业 身故年金
所属机构 证件号码 残疾
重大疾病
健康医疗
索赔类别
免交保费
您是否在社保、农合或其 他保险公司投保？ 您是否报案？ 申请人 地址 申请人身份
被保险人
报案人
旅游救援 其他
是否有索 赔经历？
报案时间
报案方式
证件号码 联系电话 邮编
指定受益人 被保险人的继承人 其他（请说明）
受托人 户名
账号
电话
是否委托办理 是 否 转账信息
开户行
（因意外所致事故适用）
事事故发生时间 故事故发生地点
经
及经过
（因疾病所致事故适用）
病症存在时间
描述病症及症状
□门诊 □住院 □其他
诊治方法
□是否手术
时间 年 月 日
过 受伤部位及伤势
事故处理机构 诊
首诊医院
治详情
其他就诊医院 其它补充说明
入住医院
是否请假外出
□是 如是注明原因：
□否
入院: 年 月 日
时间 转院： 年 月 日
出院： 年 月 日
时间 年 月 日
声明与授权
1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。
2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。
3、转账授权声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。
4、理赔委托授权声明：本人授权 先生/女士（证件号 ）携带本人有效身份证明代为办理 号保险单项下除领取理赔金之外的其他理赔事宜。5、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。
（若团体客户）投保单位签章： 申请人：
日 期：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/f9f5b9d2a58da0116c1749e7.html
2023-09-16
