【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《居民死亡医学证明(电子版)》，欢迎阅读！
居民死亡医学证明（推断）书
______省( 自治区、直辖市 )______ 市( 地区、州、盟 )______ 县( 区、旗 ) 行政区划代码 死者姓名
□□□□□□
编号：
1 男， 0 未知的性别
□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别
民族
国家或 地区
2 女， 9 未说明的性别
1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护照
有效身份 证件类别
4 军官证 ,5 驾驶证
6港澳通行证 ,7 台湾通行证
9 其他法定有效证件
证件 号码
年龄
婚姻 状况
1 未婚,2 已婚 , 3 丧偶,4 离婚 , 9 未说明
出生 日期
年
月
日
文化 程度
1 研究生 ,2 大学 ,3 大专 4中专,5
技校, 6 高中
个人
11 公务员 , 13 专业技术人员 , 17 职员
21 企业管理者 , 24 工人, 27 农民, 31 学生 37 现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者
70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他
7 初中及以下
身份
死亡日期
年
月 时
日 分
死亡 地点 户籍 地址 联系 电话
1 医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中 4 养老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详
死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后
常住 地址 家属住址 或工作单位
42 天内
1 是，2否
生前 工作单位 可联系的 家属姓名 致死的主要疾病诊断 I.(a) 直接死亡原因 (b) (c) (d)
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
引起(a) 的疾病或情况 引起(b) 的疾病或情况 引起(c) 的疾病或情况
II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与
导致死亡无关的其他重要情况）
生前主要疾病 最高诊断单位
1 三级医院 , 2 二级医院 , 3 乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 , 4 村卫生室 , 9 其他医疗卫生机构 , 0 未就诊
生前主要疾病 最高诊断依据
1 尸检 ,2 病理 ,3 手术 ,4 临床 +理化
5 临床, 6 死后推断 , 9 不详
医师签名
医疗卫生 机构盖章
填表日期：
年
月
日
( 以下由编码人员填写 ) 根本死亡原因 : ICD 编码：
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查者签字：
联系 电话
联系地址 或工作单位
被调查者 姓 名 与死者
关 系
死因推断 调查者签名 调查日期
应为死者近亲或知情人； 注： ①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者
调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 / 或户口簿、生前病史卡 .
年 月 日
③调查时应出具以下资料：被
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码 □□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者 姓名 身份证件 类别
性别
民族
国家或 地区
常住 地址
年龄
第 二 联
证件 号码
出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位
年
月
日
公 安 机 关 保 存
死亡 日期
年 月 日
死亡 地点
家属 姓名
联系 电话 民警 签名
医师 签名
医疗卫生机构盖章
派出所意见 ( 盖章 )
年
年 月 日 月 日
注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
-------------------------------------------------------------------------------
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码 □□□□□□ 编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□
死者 姓名 身份证件 类别
性别
民族
国家或 地区
常住 地址
年龄
第 三 联
证件 号码
出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位
年
月
日
死 者 家 属 保 存
死亡
日期
年 月 日
死亡 地点
家属 姓名
联系 电话 民警 签名
医师 签名
医疗卫生机构盖章
派出所意见 ( 盖章 )
年
年 月 日 月 日
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡系原死因后推断。
-------------------------------------------------------------------------------
行政区划代码 死者 姓名 身份证件 类别
□□□□□□
居民死亡殡葬证
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族
国家或 地区
常住 地址
性别 证件 号码
年龄
第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存
出生 日期
年
月
日
死亡 日期
年 月 日
死亡 地点
死亡 原因 家属住址 或单位
家属 姓名
医师 签名
联系 电话 民警 签名
派出所意见 ( 盖章 )
医疗卫生机构盖章
年 月 日 年 月 日
注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/f8cbb13c6beae009581b6bd97f1922791788be12.html
2024-03-30
