医院肠镜检查知情同意书

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医院肠镜检查知情同意书



姓名 性别 出生日期 病历号

1.这是一份有关肠镜检查的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行肠镜检查的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次肠镜检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行肠镜检查。

2.由于已知或未知的原因，任何肠镜检查都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对肠镜检查是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道肠镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行肠镜检查。在肠镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。

3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 您/家属目前的诊断：

4.医生建议您/家属施行的检查/术方案：□无痛肠镜检查 □普通肠镜检查

5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

5.1 肠镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：肠镜检查是指肠镜经肛门循腔插至回盲部，从黏膜侧观察结肠病变的检查方法。它通过安装于肠镜前端的电子摄像探头，将结肠黏膜的图像传输到电子计算机处理中心后，显示于监视器屏幕上，可观察到大肠黏膜的微小变化，是目前诊断大肠黏膜病变的最佳选择。主要用于明


确诊断，评估病情。

5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于： （1）诱发低血压、心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心搏骤停、呼吸骤停等，严重者可能经抢救无效死亡。

（2）麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。 （3）诱发消化道穿孔、消化道大出血等。

（4）部分微小病灶可能漏诊或肠道准备不佳影响观察而造成漏诊。

（5）其他：

5.3针对肠镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时，有效，科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。如出现消化道出血、穿孔，则需再次行肠镜处理或转外科开腹手术治疗。

5.4 可供选择的其他检查方法：

您选择的检查方法是：□无痛肠镜检查 □普通肠镜检查 □其他： 5.5 本次手术/操作可能引起您家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿猪留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。

您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要

镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛

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