【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《重庆市特种作业申请表、报名表》,欢迎阅读!
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姓
名
电工作业
年 年
月 月
日
性别
填表日期:
年
月
日
重庆市特种作业操作证复审(延期)
考试和颁证申请表
文化程度 身份证号 作业类别 证件有效期 工作单位 培训时间
联系电话
准操项目 日 至 至
年
贴照片处 底色不限 学时
防爆电气作业 年 月
月
日 日,共计:16 (是□否□) (是□否□) (是□否□) (是□否□)
1. 是否有违章操作造成严重后果的行为。 2. 是否有2次以上违章行为。
近三年从事特种作业的情况
3. 是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 4. 是否离开特种作业岗位6个月以上。
本人符合(高压电工作业)特种作业人员资格复审(延期)条件,在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的,并对材料真实性负责。
诚信声明
本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症。
区县分中心(盖章):
申请人签名:
考试机构意见
经办人签字:
年
月
日
备注:此表仅用于特种作业人员复训(延期)申请考试和颁证。此表格纸质件一式 2份,扫描电子
件1份,培训机构、分中心各存 1份纸质件,扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。
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本人姓名_______,身份证号码
个人健康承诺书
,现申请(作业
类别电工作业,操作项目高压电工作业)特种作业操作资格证。本人身体
健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。 承诺人(签字):
年 月 专业资料整理
日
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个人授权委托书
受托方:XXXXXXXXX
统一社会信用代码:XXXXXXXXX
机构代码:XXXXXXXXX 经营场所地址:XXXXXXXXX
按照有关规定和要求,本人现将申请(生产经营单位主要负责人□
生产管理人员□、电工作业√、焊接与热切割作业□、高处作业□、制冷与空调
作业□、金属非金属矿山安全作业□、石油天然气安全作业□、冶金(有色)生
产安全作业□、危险化学品安全作业□、烟花爆竹安全作业□
联系电话:XXXXXXXXX
组织
委托方: 家庭地址:
身份证号码:
联系电话: 工作单位:
、安全
)考试和办理证件
等事项特委托 XXXXXXXXX 作为我的全权代理人,代表我办理相关事项,
对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件,以及由我本人提供的所有
材料实质内容的真实性负责,如有欺骗、虚假,本人承担相应的法律责任。
委托期限:从 年 月 日起至领到相关证件之日止。
委托人(签字):
年 月 日
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