重庆市特种作业申请表、报名表

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姓

名





电工作业

年 年

月 月

日

性别





填表日期：



年

月

日

重庆市特种作业操作证复审（延期）

考试和颁证申请表

文化程度 身份证号 作业类别 证件有效期 工作单位 培训时间

联系电话

准操项目 日 至 至

年

贴照片处 底色不限 学时



防爆电气作业 年 月



月

日 日，共计：16 （是□否□） （是□否□） （是□否□） （是□否□）



1. 是否有违章操作造成严重后果的行为。 2. 是否有2次以上违章行为。





近三年从事特种作业的情况

3. 是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 4. 是否离开特种作业岗位6个月以上。

本人符合（高压电工作业）特种作业人员资格复审（延期）条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的，并对材料真实性负责。

诚信声明

本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症。



区县分中心（盖章）：

申请人签名：

考试机构意见

经办人签字：

年

月

日



备注：此表仅用于特种作业人员复训（延期）申请考试和颁证。此表格纸质件一式 2份，扫描电子

件1份，培训机构、分中心各存 1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。

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本人姓名_______，身份证号码

个人健康承诺书

，现申请（作业



类别电工作业，操作项目高压电工作业）特种作业操作资格证。本人身体

健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 承诺人（签字）：



年 月 专业资料整理

日


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个人授权委托书



受托方：XXXXXXXXX



统一社会信用代码：XXXXXXXXX



机构代码：XXXXXXXXX 经营场所地址：XXXXXXXXX

按照有关规定和要求，本人现将申请（生产经营单位主要负责人□



生产管理人员□、电工作业√、焊接与热切割作业□、高处作业□、制冷与空调

作业□、金属非金属矿山安全作业□、石油天然气安全作业□、冶金（有色）生

产安全作业□、危险化学品安全作业□、烟花爆竹安全作业□

联系电话：XXXXXXXXX

组织

委托方： 家庭地址：

身份证号码：

联系电话： 工作单位：

、安全

）考试和办理证件

等事项特委托 XXXXXXXXX 作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，

对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有

材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。

委托期限：从 年 月 日起至领到相关证件之日止。



委托人（签字）：



年 月 日

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