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某某市某某某第四人民医院

医学诊断证明书

患者姓名 单位（住址） 主诉与症状:



性别





年龄



身份证号 ID号



辅助检查结果：

诊断意见:

医嘱意见





医生签名：

医疗机构盖章： 日期： 年月日

注意事项 1、本证明书需加盖医院印章有效； 2、证明书医嘱休假时间最长不超过15天

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