南方科技大学2021年综合评价招生能力测试

2022-05-16 01:19:12 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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南方科技大学2021年综合评价招生能力测试考生个人健康安全承诺书及身体健康状况监测表

姓名：性别：身份证号：个人手机：家庭住址：家长手机：

是否接触境外返回

本人及家人身体健

天数日期人员或中高风险地体温℃

康状况（打“√”）

区人员（打“√”）

第 1 天 5月30日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 2 天 5月31日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 3 天 6月1日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 4 天 6 月2日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 5 天 6月3日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 6 天 6月4日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 7 天 6月5日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 8 天 6月6日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 9 天 6 月7日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 10 天 6月8日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 11 天 6月9日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 12 天 6月10日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 13 天 6月11日健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 14 天 6 月12日健康□ 不适□ 是□ 否□

本人5月15日以来是否在国内疫情中高风险流是□ 地区或国（境）外旅居。

行

本人考前14天内是否密切接触新冠肺炎确诊

是□ 病

病例、疑似病例或无症状感染者。

学

本人是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。是□

史

本人及家人身体不适情况、接触境外返回人员及中高风险地区返回人员情况描述

本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告，并立即就医。本人承诺按照相关要求，如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人愿意承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

考生本人签名：

年月日注：考生须如实填写此表，考试当天进入考场时上交给考点监考老师。

备注

否□ 否□ 否□