医院病人私自外出告知书(新)

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住院患者私自外出告知书

姓名： 科室： 床位： 联系电话：

尊敬的病友及家属:您好！

请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：

1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险； 2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害； 3、与第三方发生纠纷；

4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知 敬请配合！



患者或家属签字： 关系： 联系电话：

告知医生 ： 地点： 时间： 月 日 时 分







住院患者私自外出告知书



姓名： 科室： 床位： 联系电话：

尊敬的病友及家属:您好！

请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：

1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险； 2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害； 3、与第三方发生纠纷；

4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。

特此告知 敬请配合！



患者或家属签字： 关系： 联系电话：

告知医生 ： 地点： 时间： 月 日 时 分

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