脑瘫儿童评估

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运动障碍儿童评估记录表



姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 评估日期： 年 月 日 电话： 地址： 诊断：□脑性瘫痪（GMFCS ）

□ZKS

□其他 出生史：怀孕周数： 周 出生序：G P 出生体重： g 其他： 目前体重: kg 目前身高: cm 目前头围: cm

内科疾病史：□心肺疾病 （□服药中 □未服药）

□癫痫 （□服药中 □未服药）

□其它： （□服药中 □未服药） 康复治疗史： 评估：

1. 活动与参与 (d)

1）能力：粗大运动发展(d4)

□头直立 □ 侧翻身 □双手支撑 □手支撑坐 □坐 □坐立起 □四点爬姿 □爬行 □高跪 □行走 □跪走 □半跪 □交替半跪 □半跪站立起 □双脚跳 □蹲走 □单脚站 □蹲跳 □单脚跳 发展训练阶段：□头颈控制 □躯干控制 □上肢控制 □骨盆控制 □下肢控制 障碍类型：□痉挛型 □不随意运动型（□手足徐动型 □张力障碍型）

□共济失调型 □低张型 □强直型 □混合型

障碍部位：□单瘫 □偏瘫 侧 □三肢瘫 □双瘫 □四肢瘫（□重复偏瘫 侧重）

精细运动发展(d4) 生活自理发展(d5) 认知发展(d1) 认知反应：□好 □普通 □差 语言发展(d3)

语言能力：□无 □构音异常 □差 □正常 人际社会发展(d7)

2）生活情境参与: 3）评估工具名称 日期与结果:

2. 身体功能与构造(b & s)

1）心智功能(b1)： 2）感觉功能与疼痛(b2):

视觉：□正常 □未检查 □其它 听觉：□正常 □未检查 □其它 触觉：□防御 □迟钝 □依赖 前庭觉：□敏感 □迟钝 □依赖

3）摄食功能(b513): 4）动作相关功能与构造(b7 & s7):

关节活动度(b710) : 肌肉力量(b730) : 肌肉张力(b735) :




从前后看： 从左右看： 其他 3. 个人因素 (pf): 4. 环境因素(e):

1）家属(或老师)关心事项： 2）有利因素(e1-5)： 3）限制因素(e1-5)：

4）目前就学安置状况： 辅具的使用：□轮椅 □三角椅 □助行器 □矫正鞋 □足踝支架 □足弓垫 □站立架

□鼻胃管 □ 侧脑引流管 □胃造 管 □其它：

指令听从：□佳 □差 □无 主动活动体能：□高 □中 □低 情绪反应：□敏感 □稳定 畏缩反应：□强 □弱 主要问题



长/短期治疗目标 训练计划



家庭训练计划



负责训练人员：

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