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胃肠道病症状况调查表
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性 别 住 址
年 龄
胃肠道疾病症状有哪些?
一、老肠炎症状
□ 腹痛
□ 数日内不能通便 □ 食欲不振 □ 肠鸣
□ 胃隐痛刺痛绞痛 □ 舌淡无味 □ 嗳气、反酸
□ 腹泻
□ 时而腹泻时而便秘 □ 恶心、呕吐 □ 失眠
二、老胃炎症状
□ 粘液便及脓血便 □ 伴有消瘦乏力 □ 贫血 □ 发热
□ 气胀 □ 食胀 □ 口苦 □ 恶心、呕吐 □ 柏油便黑便或血便 □ 腹泻
三、老便秘
□ 大便次数减少,间 □ 粪质干燥,排出困难 □ 粪质不干,
排出不畅
隔时间延长 □ 腹胀
□ 嗳气反酸 □ 痤疮
服务人员
□ 腹痛
□ 大便带血 □ 色斑
□ 食欲减退 □ 肥胖 □ 腹疝
填表日期
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