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工伤认定自述材料样本
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甲 方： XXXX单位或个人
乙 方： XXXX单位或个人
签订日期：
签订地点：
第1页，共3页
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工伤认定自述材料样本
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，
第2页，共3页
本文来源：https://www.wddqxz.cn/eaf15ded88d63186bceb19e8b8f67c1cfad6ee0c.html
2023-08-13
