行政复议申请书(范本)

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行政复议申请书（范本）



行政复议申请书 （适用于自然人）

申请人： 身份证件名称： 通信地址

: 电话： 被申请人：

地址: 复议请求： 事实与理由：

此致

珠海香洲区市人民政府: 出生日期：证件号码:



法定代表人:

申请人:

年 月曰

性别

邮政编码：


行政复议申请书（填写说明）

（适用于自然人）

申请人：赵某 性别：男 出生日期：1976年1月1日 身份证件名称：居民身份证 证件号码:XXXXXXXXXX 通信地址: 珠海市X区

XXX路XX号院X楼XX

电话:XXXXXXX （请尽量填写手机）邮政编码:XXXXXXXX 被申请人：珠海市香洲区人力资源和社会保障局

地址： 珠海市X区XXX路X号 法走代表人：XXXXXX

复议请求：撤销珠海市香洲区人力资源和社会保障局作出的

XXXXX号《工伤认定决定书》，并重新认走本人所受伤害为工伤。

（需填写明确的请求，如要求撤销原具体行政行为、重新做出具 体行政行为、确认某一具体行政行为违法等。）

事实与理由：被申请人于XXXXX年XX月XX日向我送达 了

XXXXX号《工伤认定决定书》，其认定我于XXXX年XX月X 日所

受伤害为非工伤，我认为该工伤认定违法,具体理由如下: 1•该处罚决定认定事实不清。2.该处罚决定的作出不符合法定程 序。（描述事实情况和申请理由,包括能够说明行政机关的行为 违法、不公正以及给您的合法权益造成损害的事实、证据及相关 材料。）

此致

珠海市香洲区人民政府

申请人：赵某（瞬笔签名）

XXXX年XX月XX日

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