妇科问诊表格

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妇科新患者登记及病史

个人信息

姓名：

出生日期： 性别：女 民族： 职业：

婚姻状况：已婚 / 未婚 / 离异 身高：（ ）公分 体重：（ ）公斤 证件类别： 证件号码：

配偶姓名（如已婚）：



联系方式 家庭住址：

家庭电话： 单位： 单位电话： 手机： 传真： 电子信箱：

紧急情况联系人姓名： 电话： 关系： 推荐医生：

医疗病史

妇科常见主诉如下： 1、外阴瘙痒： 2、白带增多： 3、阴道流血：

4、闭经/月经紊乱： 5、不孕不育： 6、下腹痛： 7、腹部包块：

2、现病1、外阴瘙痒：无 / 有（持续性 / 阵发性）

瘙痒部位：阴蒂 / 小阴唇 / 大阴唇 / 会阴 / 肛周 史



2、白带颜色：白色 / 黄白色 / 灰白色 白带异味：无 / 有（鱼腥味 / 臭味）

白带性状：豆腐渣样白带 / 泡沫状稀薄白带 / 脓性白带 / 血性白带 / 水样

白带 / 透明黏性白带



3、月经量增多：否 / 是（为正常月经量 倍） 周期不规则的阴道流血：否 / 是

无任何周期可辨的长期持续阴道流血：否 / 是

停经后阴道出血：否 / 是 伴有腹痛：否 / 是 部位： 阴道流血伴白带增多：否 / 是 同房后出血：否 / 是

经间出血：否 / 是 经前/经后点滴出血：否 / 是 绝经多年后阴道流血：否 / 是 间歇性阴道排出血性液体：否 / 是 外伤后阴道流血：否 / 是

4、闭经（ ）月 月经稀发：无 / 有 月经频发：无 / 有

1、主诉

1




3、月经史

4、婚育史 5、既往史

6、个人史

7、家族遗传性疾病：无 / 有（如：血友病 / 白化病）

可能与遗产有关的疾病：无 / 有（如：高血压 / 糖尿病 / 癌症 ） 史



我谨声明，表格所填内容属实。

患者签名： 日期： 年 月 日

5、未避孕未孕（ ）年 自然流产/胎停育（ ）次

6、下腹痛起病：缓 / 急

下腹痛部位：正中 / 左侧 / 右侧

下腹痛性质：持续性钝痛 / 阵发性绞痛 / 撕裂性锐痛 / 顽固性疼痛 / 下腹

坠痛 / 下腹隐痛

下腹痛时间：（ ）天/（ ）小时 与月经周期的关系：无 / 有 腹痛放射部位：肩部 / 腰骶部 / 股骨沟及大腿内侧

腹痛伴随症状：恶心呕吐 / 畏寒发热 / 休克 / 肛门坠胀感 / 停经史

性交痛：无 / 有 慢性盆腔痛：无 / 有

7、腹部包块发现时间：

腹部包块性质：实性 / 囊性 / 囊实性 腹部包块压痛：无 / 有

初潮年龄：（ ）岁 月经周期：（ ）天 经期：（ ）天 经量：少 / 中 / 多 血块：无 / 小 / 大 痛经：无 / 轻 / 重 痛经部位： 痛经开始时间： 痛经结束时间：

月经淋漓不尽：无 / 有 潮热心烦：无 / 有 乳房胀痛：无 / 有

末次月经：（ ）年（ ）月（ ）日 经期及经量与既往：相同 / 不同 前次月经：（ ）年（ ）月（ ）日 经期及经量与既往：相同 / 不同 绝经时间：（ ）年（ ）月 绝经后阴道再出血：无 / 有 孕（ ）产（ ）流（ ） 足月产：（ ）次 早产：（ ）次 流产：（ ）次 现存有：（ ）子（ ）女

末次分娩时间：（ ）年（ ）月 末次流产时间：（ ）年（ ）月 哺乳期：否 / 是 避孕：否 / 是 避孕方式：工具 / 药物 / 安全期 如有存在以下疾病，请注明患病时间及疾病现状：

高血压：无 / 有 糖尿病：无 / 有 心脏病：无 / 有 血液病：无 / 有 肾病：无 / 有 泌尿系感染：无 / 有 代谢病：无 / 有 肿瘤：无 / 有 免疫性疾病：无 / 有 肝炎：无 / 有（I型、II型） 结核：无 / 有 性病：无 / 有 手术史：无 / 有 外伤史：无 / 有 疫苗接种史：无 / 有 输血史：无 / 有 药物过敏史：无 / 有 食物过敏史：无 / 有 抽烟：否 / 偶尔 / 经常 喝酒：否 / 偶尔 / 经常

出生地： 现居住： 疫区接触史：无 / 有

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