医院医保管理实施

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《医院医保管理实施》



摘要：医保管理计划的科学性、正确与适宜程度在实施中得到检验，不断修正、补充和完善，并进行检查、纠偏、监督等管理活动，实现良好的前馈控制现场控制和反馈控制，从而确保计划目标的实现，完整的医保质量控制应是以个体质量控制、科室质量控制和院级质量控制三级层次展开，通过环节管理和事后检查，结合前馈控制，即有效的计划管理，改善工作流程和制度、加强相关知识培训，预防问题的发生，从而形成检查、反馈、整改、提高的良性循环，实现质量的持续改进



医院医保管理的实施

医院获得医疗保险定点医疗机构资格以后，医疗保险经办机构与定点医疗机构定期签订《医疗保险服务协议》，通过费用支付结算审核、各种医保审批、日常和年度监督检查等方式，医院医疗服务进行全方位的监督和管理，既有事前准入管理、事中过程管理，也有事后监督检查。由于我国医疗保险政策的复杂性、医保经办机构的多重性，各个经办机构各类参保人员的管理办法、享受待遇以及结算方式不尽相同；同时在医疗保险制度的运行中，各地的医保政策和支付办法根据国民经济水平等指标也在不断调整；医院本身受到卫生系统、社保系统、物价部门等多个行政部门的管理和监督，各部门根据自身管理需要自行制定政策，而这些管理办法和管理指标常常不一致；医院医保管理的范围涉及医院内部的多个科室、多个专业、多个环节。这些因素都使医院医保管理工作的难度加大。

医院医保管理者应综合各个医保经办机构的协议内容和管理办法，进行政策分析，并结合医院管理制度和诊疗常规，制定医院医保管理办法，将医保政策紧密地结合到医院的各项业务工作中，规范各个环节的运行，使医保工作正常有序运行。同时，根据医保政策的变化，在信息系统和就医流程等方面及时改进，对流程进行优化，对院内人员进行培训和指导，保证医保政策的贯彻实施与参保人员的顺利就医。医保管理的策划与实施过程如下: （一）计划与设计 包括对医院医保管理趋势的预测，建立计划和目标，制订方案及实施步骤，对工作内容、工作岗位、工作方法的设计等。根据医疗保险和医疗卫生的政策制度和发展趋势，制订医院医保管理工作的长期计划、中期计划和短期计划。长期计划是医院医保管理的战略性计划，短期计划通常指年度计划，中期计划则介于前两者之间，三种计划相互衔接。科室计划形成后，应根据实际需要来确定管理目标，同时，应根据医保业务制订专项工作计划，做到任务明确、措施具体医保工作设计指总体设计和对工作内容和工作方法的描述，主要包括: 1.医保管理的规章制度。包括全院的医保管理制度与医保科的管理制度。

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2.各项工作的任务和要求。包括主要的工作任务、工作目标、操作流程、功能关系、评价标准等。

3.各岗位职责与工作内容。包括岗位名称、人员要求、岗位职责、岗位权限、工作内容、完成标准、各岗位间的功能关系等。 （ 二）实施与控制

医保管理计划的科学性、正确与适宜程度在实施中得到检验，不断修正、补充和完善，并进行检查、纠偏、监督等管理活动，实现良好的前馈控制现场控制和反馈控制，从而确保计划目标的实现。 1.组织管理

建立健全医保行政管理和质量管理组织，发挥其在医保质量控制中的作用。在医院科室-个人三级质量控制网络结构中，科室质量控制起着重要的作用。同时，强化个体质量控制，发挥每位工作人员的特点和作用，让组织成员参与到医保质量管理的过程中。 2.流程管理

流程管理（Process Management，PM），是一种以规范化的构造端到端的业务流程为中心，以持续的提高组织业务绩效为目的的系统化方法。它是一个操作性的定位描述，指的是流程分析、流程定义与重定义资源分配、时间安排、流程质量与效率测评、流程优化等。医保业务的实施需通过制定相应的操作程序来完成，应用流程管理，对计算机网络环境下的医保病人就诊、住院结算、审核等医院医保工作流程进行设计和优化，把原有以职能为中心的传统管理模式转变为以流程为中心的新管理模式，是改善服务方式、提高医保工作效率和质量的基础，也是医院实行全方位优质服务的系统工程之一。 3.重点环节

在医院医保工作的全过程中，存在着许多的环节，环节质量反映了医保运行情况，环节质量控制接近于实时监控。医院医保管理的重点环节应放在核心制度、重点内容、重点患者、基本规范等方面。核心制度包括医院医保管理制度医保项目审批制度、医保财务管理制度等；重点内容有病历书写、医疗收费、各种审批、目录对应、用药管理、费用结算、宣传培训等；重点患者指新入院危重使用贵重药品和人工材料、长期住院、多次住院、准备出院、单病种、外伤和

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