工伤单位事故调查报告范本

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沂源县用人单位职工伤（亡）事故调查报告



一、用人单位名称： 二、用人单位性质： 三、用人单位地址：

四、发生事故时间： 年 月 日 时 分 五、发生事故地点： 六、事故性质： 七、伤（亡）人员情况

姓名

性年别 龄



职业

工种

工作伤害伤害岗位 部位 种类





伤害程度

学历



八、事故经过：××年××月××日××点××分工作时间内，

在××公司××车间××地点××工作时发生××事故（要详细叙述发生事故的过程），致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相同)，到××医院治疗，诊断为：××（与医院诊断证明书完全一样）。

九、事故分析： 十、整改措施： 十一、调查人员签字：

公 章 年 月 日




请申请工伤的单位认真填写，附在工伤认定申请表后，在规定时间内一并报来！！！

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