病历书写范文

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病历书写范文



住院病历

姓名：*** 性别：男 年龄：**岁 民族：* 出生地：*** 婚况：未婚 职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时 病史采集时间：20**年**月**日**时 病史陈述者：******可靠程度：基本可靠 发病节气：**** 主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、 缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预 防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，********. 望色：正常面容，色泽偏白******.

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********. 望态：体位正常，姿势自然，步态正常********. 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********. 气味：无特殊气味******. 舌象：舌红，苔白****. 脉象：脉浮数******. 皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********. 头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********. 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******.


鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******.

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******. 颈部：

形：对称，无异常肿块******.

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******. 气管：位置居中******. 甲状腺：无肿大或结节******.

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******. 胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******. 乳房：大小正常，无红肿压痛******.

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******.

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******. 血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******. 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，******** 腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******.

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******. 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******.

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******. 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******. 胆囊：未触及，胆囊区无压痛******. 脾脏：未触及，脾区无压痛******. 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******. 膀胱：未触及，输尿管无压痛点******. 二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常******.

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