自述表

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《自述表》，欢迎阅读！



工伤认定申请表

申 请 人

受伤害从业人员信息

姓 名身份证号码家庭地址邮政编码 民 族 学 历 历缴费情况职业或者工种联系人姓名

联系电话

受伤部位

日

□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部

□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他

参 加工作时间

年

月

日



单位名称法定代表人（负责人）单位地址邮政编码联系人姓名

联系电话

申请人与受伤害从业人员关系

□单位 □本人 □亲属 □工会组织

单 位 信 息

工商注册地

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科□中等专科 □职业高中 □技工学校□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 □已参保 □未参保

事 故 填 写

受伤时间治疗机构

年

月

日

时

职 业 病 填 写

确诊时间诊断机构职业病名称

年

月

受伤程度

接触有毒有害时间

月

事故伤害（患职业病）经过简述：

申请事项：

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签名或盖章：

年

月

日




受伤害人员情况自述表

（本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）

受伤害人姓名 事故发生时间 事故发生地点



事故发生的



原因及经过



受伤部位 初诊医院 初诊时间 诊断医院 诊断结果



身份证号码 年 月 日 时

年 月 日 时

受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况，并对其真实性负责。

受伤害人签字

单位盖章 签 字 日 期 年 月 日

授 权 委 托 书

（受伤害人员填写）

上海市闵行区人力资源和社会保障局：

关于劳动者 工伤认定一案，依照法律规定，特委托 为我方的委托代理人。

上述委托代理人的委托权限如下：提交工伤认定申请材料；代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项；签收相关工伤认定法律文书；办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为，委托人均予承认，并承担相应的法律责任。

委 托 人：（签名） 受委托人：（签名）

年 月 日

注：委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的，应删除委托权限中的相应内容；如认为需要增加其它特别授权内容的，应在空白处具体写明。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/ddc9ebc31ae8b8f67c1cfad6195f312b3169eb29.html