自述表

2022-04-08 20:50:06   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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自述


工伤认定申请表



受伤害从业人员信息

身份证号码家庭地址邮政编码 民 族 缴费情况职业或者工种联系人姓名

联系电话





□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部□眼部 □鼻 □耳 □颈部 □胸部□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部

□蹠部(距骨、舟骨、蹠骨) □趾 □其他

工作时间









单位名称法定代表人(负责人)单位地址邮政编码联系人姓名

联系电话

申请人与受伤害从业人员关系

□单位 □本人 □亲属 □工会组织



工商注册地

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科□中等专科 □职业高中 □技工学□普通中学 □初级中学 小学 □其他 □已参保 □未参保



受伤时间治疗机构









职 业 病 填 写

确诊时间诊断机构职业病名称





受伤程度

接触有毒有害时间



事故伤害(患职业病)经过简述:

申请事项:

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签名或盖章:










受伤害人员情况自述表

(本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写)

受伤害人姓名 事故发生时间 事故发生地点



事故发生的



原因及经过



受伤部位 初诊医院 初诊时间 诊断医院 诊断结果



身份证号码



受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况,并对其真实性负责。

受伤害人签字

单位盖章



(受伤害人员填写)

上海市闵行区人力资源和社会保障局:

关于劳动者 工伤认定一案,依照法律规定,特委托 我方的委托代理人。

上述委托代理人的委托权限如下:提交工伤认定申请材料;代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项;签收相关工伤认定法律文书;办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为,委托人均予承认,并承担相应的法律责任。

人:(签名) 受委托人:(签名)



注:委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的,应删除委托权限中的相应内容;如认为需要增加其它特别授权内容的,应在空白处具体写明。


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