上海市重度残疾人护理补贴申请审核表【模板】

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附件2

上海市重度残疾人护理补贴申请审核表

申请人



姓名 身份证号 残疾类别 户籍地址 居住地址 监护人





性别 出生年月 联系电话

残疾人证号 残疾等级



□一级 □二级 □三级

邮政编码 邮政编码



姓名 代理人



身份证号 联系电话

姓名

是否享受其他 护理补贴（津贴） （多项选择）

身份证号 联系电话

□老年 □因公致残 □离休 □工伤保险 □特困人员供养

本人了解上海市重度残疾人护理补贴申请政策，现郑重承诺：表格中所填写的全部内容及所提供的全部材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿停止申请或停止享受重度残疾人护理补贴，并承担相应法律责任。残疾等级发生变化的，将在10个工作日内主动向社区事务受理服务中心告知变更情况，自觉接受并配合调查核实工作。

申请人（监护人、代理人）签名：


年 月 日

残疾信息核对意见：

经办人：

年 月 日 街道（乡镇）初审意见：



社区事务受理服务中心意见：

经办人：

年 月 日

单位盖章

年 月 日 区残联审核意见：

区残联 年 月 日

区民政部门审定意见：

区民政局 年 月 日

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