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增生异常综合征治疗的研究进展
骨髓增生异常综合征(MDS)是一类起源于髓系造血干细胞的克隆性疾病,具有高危转化为白血病的风险。MDS由于异质性强,自然病程数月至数年不等,其遗传学特性的多样性、且多见于老年人,治疗较为困难。随着对MDS的认识的不断深入,近年来在治疗方面有一些提高。
MDS患者的治疗选择包括支持治疗、低强度治疗、高强化治疗。低强度化疗的主要目标是改善造血功能,主要用于低危患者,而高强度治疗目的常为改变疾病的自然病程(即提高生存期、减少向AML转化率),主要用于高危疾病。治疗的共同目的是改善患者的生存质量。与其它髓系恶性肿瘤一样,细胞遗传学反应是疗效反应及影响疾病预后的指标。
低危MDS通常不主张强化治疗,最重要的目标是维持生活质量(QOL)和预防输血相关并发症和死亡率,后者主要是由于铁负荷过多。当红细胞输注超过20-40U,血清铁超过1500-2000 ng/ml时铁负荷过多的症状将非常明显。不考虑强化治疗的高危MDS病人,其主要的目标是应用姑息性的、靶向的、试验性的药物来阻止病程进展,控制血小板和中性粒细胞的减少。维持生活质量是这些病人的最重要的目标。
低强度治疗包括生物反应调节剂或低强度化疗,这些药物多可门诊使用。因为其中多数药物的效果、最佳剂量、毒性作用及适应症尚未明确,这些药物应该仅作为临床试验治疗的一部分。
一、MDS的支持治疗
(一)MDS贫血的治疗:.
约50%MDS患者存在贫血,其中80%患者在疾病过程中需要输血。多为低色素性大细胞性贫血,部分与血清Epo水平不足有关。目前认为EPO治疗可能是输血的
一个较好的替代方法,治疗前血清EPO水平较低(<100-200mu/ml)、原始细胞比例较低、输血频率低的患者疗效较好。资料显示每日或一周3次皮下应用相对大剂量Epo(通常为10,000-20,000 u/d),反应率为20-30%,获得疗效后剂量及用药次数逐渐减少。如患者用药4-6周尚未出现反应,应联合应用G-CSF或GM-CSF,常可双倍提高反应率,尤其对于血清Epo水平< 500 mU/mL和具有环形铁粒幼红细胞的患者存在确切的反应。
应用Epo治疗前应明确铁是否饱和。通常尽管铁贮备充足,但许多患者存在铁利用障碍,口服补充铁剂将有利于这些患者。
EPO治疗有效的MDS患者应进行维持治疗。最佳维持剂量需依个体而定,但对多数患者而言,20000U/周能维持治疗反应。EPO治疗失效或无效并非由EPO自身抗体所致,可能与EPO受体信号传导途径缺陷有关。
红系反应常发生于治疗后2-3月。如果在这个时候没有出现治疗反应,应视为失败,中止治疗,考虑改变治疗方法。
如果MDS患者经EPO治疗后贫血能够改善,不仅能够脱离输血、提高生活质量,更重要的是(有证据显示)可避免反复输血对自然病程的影响。一项回顾性对照研究,比较Pavia资料中支持治疗和北欧3个研究小组用EPO或EPO+G-CSF治疗MDS的疗效,各组病人的有效率、预后指标、输血频次、输血量、WHO分类和IPSS积分相当,每月输红细胞低于2单位者即输血需求少、EPO治疗有效的病人较无效以及支持治疗的病人,转为急性髓细胞白血病(AML)的风险低(HR=0.39,P=0.001)。
darbepoetin是一种新的半衰期比普通制剂长3倍的Epo制剂,目前已应用于治疗肾衰或化疗引起的贫血,显示出了良好的效果,现正进行治疗MDS的试验。
对于长期输血的MDS病人,应注意铁负荷过多。铁鏊合剂如
desferoxamine,deferiprone (L1), 或deferasirox (ICL670) 可用于治疗这类病人。
(二)中性粒细胞减少的治疗
尽管已证实应用rhG-CSF或者GM-CSF可以提高患者中性粒细胞水平,但没有资料说明这些药物治疗MDS时能减少感染或提高感染的治疗。一组长期应用G-CSF治疗高危MDS 的III期随机研究,发现G-CSF不影响AML转化或感染发生率及过程。同时发现G-CSF治疗的RAEB患者生存期短,因此不单独长期应用于MDS的治疗。建议用于反复或抗生素耐药的中性粒细胞减少MDS感染患者。
(三)血小板减少的治疗.
对于血小板减少患者,目前在进行促血小板生成细胞因子如TPO或IL-11,的临床试验,并取得不同效果。然而,目前促血小板生成细胞因子治疗MDS患者的血小板减少还不是标准的治疗方法。
二、MDS的低强度治疗
(一)免疫抑制治疗
1. 地塞米松
早期研究发现单用地塞米松可使部分MDS患者血细胞计数升高,体外CFU-GM生长试验可以预测治疗反应。随后的一些研究者用地塞米松治疗MDS,但反应率低,反应时间短,而且增加感染的机会,在MDS治疗中已不受重视。
2. ATG
由于增生低下的MDS和AA一样存在严重的细胞减少:一些小型研究显示13例低增生性的MDS患者应用ATG后出现血液学反应。因此,认为ATG作为免疫抑制治疗可改善MDS患者骨髓功能。对61例依赖输血的患者进行研究,37例RA,14例RAEB、10例RARS (23例骨髓活检增生低下)。多数患者以前单药或多药治疗无
本文来源：https://www.wddqxz.cn/dcc9d1f8bcd5b9f3f90f76c66137ee06eef94e9a.html
2022-07-09
