政府采购验收结算书模板

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政 府 采 购 验 收 结 算 书



2017年01月20日 单位:（元）

采购单位: 招标编号: 序号 1



项目名称



品牌及型号



中标供应商: 项目名称: 产地

单价

数量

总价



备注

合计:大写:

协议供货的货物或服务接收是否相符（ ） 接收人确认签字：

对协议供应商服务质量评价：好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 评价人签字： 对采购项目质量评价：好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 评价人签字：

品牌产地是否相符 （ ） 其它意见： 原包装是否完好 （ ） 规格型号及参数是否相符 （ ） 数量是否相符 （ ） 项目服务是否已到位 （ ） 验收是否合格 （ ）



验收人签字

采购单位综合验收

验收情况 及意见:

付款方式

意见 单位名称(章)



单位负责人:

采购中心核实意见

该项目为定点协议供货采购类,现已通过采购单位验收,予以鉴证确认.

单位负责人: 经办人:

时 间:

注:1.本表一式四份,采购单位、采购办、采购中心、供应商各执一份；2.本表必须按规定填写不得漏项。采购单位应认真组织验收，并核对服务内容及到位情况等；3.采购单位应根据实际情况在括号内填写是与否，如果在验收时还有其他未列明的意见应另行填写在其他意见部分；4.付款方式应按招标文件的内容进行填写；验收人须三人以上共同签字，采购经办人原则上不作为验收人；5.本表适用于协议供货类项目。

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