仪器设备维修申请表

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实验仪器设备维修申请表



实验室名称： 所处楼宇及房间号： 报修时间 年 月 日 仪器设备名称 设备原单价 出厂编号 供 货 商 及联系电话 故障现象







资产编号 购置日期

生产厂家 及联系电话



规格型号 出厂日期





损坏原因 更换配件 维修工时 维修费预算 合计（大写） 使用人签字 （实验教师）









配件费预算 工时费预算





实验员签字联 系 电 话

实验室主任签字





分管领导意见 国有资产与实验设备处分管处长意见 国有资产与实验设

签 字： 年 月 日



签 字： 年 月 日

备处处长审批意见 签 字： 年 月 日 学校领导审批意见

签 字： 年 月 日

备 注

说明：报修信息要填写完整、齐全。



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