地方专项计划

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2 018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表

市（州）

姓名



县（市、区、特区）

性另V

民族 学籍号



报名号 联系电话



身份证号码 户籍详细地址





我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好 2018年普通咼校招收农

村和贫困地区学生工作的通知》 （黔招委[2018]2 号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责， 诚 信

如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。

考 生 承 诺

书

填 写

年

考生户籍

月

日

市（州） 年

月

县（市、区、特区） 日

县（市、区、特区） 日

年 月至年 年 月至年 年 月至年

月 班主任签字 月 班主任签字 月 班主任签字



考生签字： 家长签字：

年

月

日

考生户籍所在地： 户籍登记日期：

乡（镇、街道）

父（母）户籍所在地：

父（母）户籍

户籍登记日期： 高一就读学校 高二就读学校

考 生 就 读 学 校

责 任 填 写

承 诺

高三就读学校



市（州） 年

月 就读时间 就读时间 就读时间

乡（镇、街道）



我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担 切责任。

审查人签字： （公章） 年 月 日

考生

高中毕业。

县级教 育行政 管理部 门填写

审查人签字：

户籍所在地派出所 审查意见： 审查人签字：

（公章）

年 月曰



于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月

学籍号（毕业证书号）：

（公章）

县（市、区、特区）招生办 审查意见： 审查人签字：

（公章）

年 月曰

市（州）招生办 审查意见： 审查人签字：

（公章） 年 月曰

年 月 日

省级招生监察办 审查意见： 审查人签字：

（公章）

年 月曰

2016年普通高考专项计

备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在《 划招生农村区域目录》里的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章；

2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在 籍所在地派岀所查询是否为

2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的， 可到户

2015年6月1 日（ 2015年6月1日）前，省公安机关登记的农业户口；

3 、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页； 4、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。

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