残疾儿童康复救助申请表

2022-07-03 09:46:25   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表

县级:



年度:

性别

救助册编号:



(□全日制 □非全日制)

姓名



□男□女 年龄



残疾人证号 (无证填身 份证号) 残疾类别 残疾等级 监护人姓名

□低保家庭

家庭经 济状况 □建档立卡贫困户

□普通家庭

项目 □国家



家庭地址

一寸免冠照

□听力□言语□肢体□智力□精神□视力(多重残疾可多选) 一级□二级□三级□四级□未定级口





与残疾人关系 联系电话

□省项目 □市级项目

□听力、言语(听觉言语功能训练) □肢体(运动及适应训练)

康复需 求项目 □智力(认知及适应训练)

□精神(孤独症)(沟通及适应训练)

□其他(适应性训练)

本周期 到机构 康复时

残疾人或监 护人

签字

监护人签字:









定点康复机 构接

收意见

审核人:

公章



幼、普校 称或选 预约单 的原因

县级残联 核意见

审核人:

公章



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填表说明:

一、此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表, 家长

(监护人)可在市定残疾儿童康复机构领取,将此表个人(监护人)信息部分填 写完整签字确认,康复机构出具接受意见,即同意或不同意,并签字盖章。

二、定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处, 标明残疾儿童到本机 构康复之日 (即为训练开始之日, 均在县级残联审核日期之后或同日, 需与康复 训练档案日期一致,)。

三、残疾儿童家长持本表到县级残联处审核, 本表一式两份, 由县级残联留 1 份,由家长带回定点康复机构存入康复档案 1 份。

四、“康复需求项目”栏,必须选择与残疾证类别相符的项目。

五、 0-6 岁无证的残疾儿童选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具的疑 似残疾诊断证明相符。 六、县级残联审核意见一栏, 需填写审核人姓名, 并加盖残联公章, 签字盖 章即默认同意,无需填写其他内容。

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