残疾证申请表

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残疾证申请表

中华人民共和国残疾人证申请表

省(自治区、直辖市) 市(地) 县(市、区) 姓 名 性别 民族 婚否

出生年月 籍贯 文化程度 申 贴照片处 请 (2寸近照) 身份证号 人 基

本 现 住 址 情

况 邮 编 联系电话

户口类别 1. 农业 2. 非农业 姓 名 与其关系 监 护

人 联系电话

工作单位 职业工种 工作

信息 单位性质 是否福利企业 1. 是 2. 否 证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请

乡镇残联意见 乡镇残联签字(盖章): 年 月 日 Dzl

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