疫情期间学生外出请假单

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××市××小学疫情期间学生外出请假单







请假人



所在年级 班级 外出时间 返回时间







外出目的地 事 由



共 天

行程安排及所 乘坐交通工具 拟返回居住地

时间

本人承诺：离泉期间，将保持与学校联系，每日准时如实为孩子复学健康打卡。本人承诺不到外出请假单中行程安排外的场所；返校前，同意返校前自费前往正规医院进行核酸检测，并上交核酸检测报告。督促孩子遵守防疫安全规章制度和公共行为准则，增强安全防控意识，防止意外事故发生。孩子离泉请假期间，安全责任由家长（监护人）全部负责。

家长及学生 承诺内容

学生签字(手印)：

家长签字(手印)：

家长联系方式：

年

月 年 年



月 月

日 日 日



班主任意见





签（章）：





学校主要 领导意见





签（章）：

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