山西工程技术学院教职工长期病假审批表【模板】

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山西工程技术学院教职工长期病假审批表

姓 名 所在部门 及职务 病休时间 休假地点 请假理由及情况说明



性别



出生年月 联系电话



年 月 日至 年 月 日共 天

诊断医院及医师





所在部门 意见



部门（盖章）负责人签字： 年 月 日

（专任教师到教务处签署审核意见）

部门（盖章）负责人签字：

年 月 日

教务处 意见

人事处 意见





部门（盖章）负责人签字：

年 月 日

部门分管或联系校领导审批

意见 签字：

年 月 日

书记、校长 审批意见

签字：

年 月 日

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