健康调查问卷

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健康调查问卷

"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名： 性别： 年龄： 岁 身高： CM 体重： KG 文化程度： 研究生□ 本科□ 大专□ 其他□ 最近体检结果有无异常： 有□ 无 □ 有下列疾病（1项以上）病史

冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病□ 二、问卷部分

A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 □ B 否 □

2、您每周参加几次体育锻炼？

A 1-2次 □ B 3-4次 □ C 5次以上 □ 3、平均每次体育锻炼的时间？

A 30分钟以下 □ B 30-60分钟 □ C 60分钟以上 □ 4、您参加体育锻炼的主要目的是？

A 防病治病 □ B 减肥、健美 □ C 提高运动能力 □ D 减轻压力、调节情绪 □ E 社交 □ F 其他□

5、您经常参加体育锻炼的项目是？

A 跑步 □ B 游泳 □ C 长走 □ D 登山 □ E 自行车□ F 健身操（舞）□ G 球类□ H 武术 □ I 其他 □ J 健美、力量练习 □ 6、您参加体育锻炼的主要形式是？

A 工作时间组织 □ B 业余时间组织 □ C 业余时间自发□ 7、您参加体育锻炼的场地是？

A 免费运动场馆 □ B 收费运动场馆 □ C 公路或街道□ D 居室 □ E 办公室 □ F 公园 □ G 空地 □ H 其他 □ 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？

A 无兴趣 □ B 没时间 □ C 无经费 □ D 无场地 □ E 缺乏技术指导 □ F 其他 □ B、亚健康量表 （一）躯体感官

1．自察健康状态：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 2．自察体力状态：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 3．自察食欲：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 4．自察睡眠：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 5．二便情况：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □



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6．自觉疲劳否：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □ 7．晨起有倦怠感：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □ 8．头痛、背痛：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □ 9．咽痛、关节痛：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □ 10、易感冒、发烧：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □ （二）心理状态

1．自觉适应能力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 2．自觉记忆力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 3．自觉精力集中否：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 4．自觉反应能力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 5．自觉烦躁忧郁：

A 没有 □ B 偶尔 □ C 有时 □ D 经常 □ E 总是 □ （三）社会适应

1．自觉工作能力：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 2．自觉工作负担：

A很轻松 □ B轻松 □ C 一般 □ D 较重 □ E 很重 □ 3．人际关系情况：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 4．家庭关系情况：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ 5．自觉生活充实否：

A 很好 □ B 好 □ C 一般 □ D 较差 □ E 差 □ C、自测问卷

（一）亚健康自测

您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。

A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分） B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分） C 经常忘记已经想好的事。（10分） D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分） E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分） F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分） G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）

H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分） I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）



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J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分） K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）

L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分） M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分） N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分） O 您的总分是： 对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！ （二）健康自测 A 食欲好，吃得香 B 入睡快，睡得熟 C 无吸烟、饮酒习惯

D 每天定时大便，大便通畅 E 生活有规律，不轻易打破 F 体重比较稳定，无大起大落 G 不易感冒

H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况 I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感 J 一天中总觉得身体轻松舒畅

K 全天工作结束后，仍有精力干点什么 L 有自己的兴趣和爱好 M 一天中有休闲的时间 N 善于忘记烦恼和琐事

O 大部分时间心情快乐，不易发怒 P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持

Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好 三、必答

1、您认为自己的身体健康吗？

A 健康 □ B 不健康 □ C 亚健康 □ 2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？

A 看医生 □ B 吃营养品 □ C 饮食疗法 □ 3、您希望拥有属于自己的营养师吗？

A 希望 □ B 不希望 □ C 以后会希望有 □ 4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？

A 希望 □ B 不希望 □ C 以后会希望有 □

恭喜您答完了所有问题，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，健康幸福到永远！谢谢合作！

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