【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《口腔健康调查问卷》，欢迎阅读！
编号：
口腔健康状况调查问卷
年龄：____________ 户口：城市□ 乡村□ 性别：男□ 女□ 单位：____________
请在您的选择下画√
1、在过去的一年内，您有过以下情况吗？（在你的选择下画√）
牙龈（牙床）出血
牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤
没有
偶尔有
有时候有
经常有
2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗？
A、正常 B、不正常 C、不知道 3、您认为牙龈出血是否应该治疗？ A、是 B、否
4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）
A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗 F、其他方法 G、没关系，我不理会 5、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？ A、会去 B、不会去 C、不知道 6、上次牙痛时，您是怎么做的？
A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法 7、您有以下生活习惯吗（请在您的选择下画√）
①新鲜水果 ③糖果、巧克力 ④橙汁、苹果汁等果汁 ⑤可乐、雪碧 ⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉
每天≥2次
每天1次
每周2～6次
每周1次
每月1～3次
很少/从不
②饼干、蛋糕、面包等甜点心
8、您用下面的方法清洁牙齿吗（请在您的选择下画√） 刷牙 牙签 牙线
每天≥2次
每天1次
每周2～6次
每周1次
每月1～3次
很少/从不
没听过
冲牙器
9、您每次刷牙的持续时间大概有？
A、小于1 分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上 10、刷牙的方式是 ？
A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有
1
11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？ A、是 B、否
12、您听说过含氟牙膏吗？用过吗？
A、听说过 B、没有听过 C、用过 D、没有用过 E、不知道 13、您现在使用的牙膏是
A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道 14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？ A、是 B、否 C、无所谓 D、不知道 15、您知道如何选择牙刷吗？（可多选）
A、软刷毛 B、硬刷毛 C、小刷头 D、大刷头 E、无所谓 16、您是否知道定期洗牙？ A、不知道 B、知道 17、你觉得定期洗牙是否有必要？ A、有必要 B、没必要 C、不知道 18、您认为洗牙对牙齿是否有好处？
A、有 B、没有 C、有坏处 D、不知道 19、您多久洗一次牙？
A、1～2次/年 B、做过1～2次 C、从未洗牙 20、您上次看牙医距现在多长时间？
A、没看过 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12个月 E、不到6个月 21、看牙医的原因是？（可多选）
A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病） 22、您要看牙会选择？（可多选）
A、县级以上口腔专科医院 B、省级综合医院 C、区、市、县级综合医院 D、校医院
E、私人口腔诊所 F、大街上摆摊治牙的 23、您看牙时最关心的是什么？（可多选）
A、医生技术水平 B、价钱 C、是否疼痛 D、医疗环境及卫生条件 F、看病是否方便 24、您每月生活费？
A、500以下 B、500-1000 C、1000-1500 D、 1500-2000 E、 2000以上□ 25、您认为治牙费用？
A、较高 B、合理 C、一般，能承受 26、您单次口腔就诊可接受的消费水平？
A、100以下 B、100—300 C、300—500 D、500—1000 E、1000以上 27、你是否使用牙刷以外的的口腔保健用品？
A、是【请继续选择（可多选） 牙线□ 漱口水□ 含氟制剂□ 】
B、否【不使用的原因（可多选）生活费有限□ 使用起来太麻烦□ 感觉没必要□ 没听说过□ 】 28、您认为哪项治疗消费是必须的？（可多选）
A、牙疼 B、牙龈出血 C、牙齿松动 D、牙齿缺失 E、牙齿排齐 F、牙齿美容 29、什么原因会使您避讳去看牙医？（可多选）
2
本文来源：https://www.wddqxz.cn/b1c43fe90608763231126edb6f1aff00bed570cb.html
2024-01-25
