护理程序的步骤及方法：护理诊断

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护理程序的步骤及方法：护理诊断

（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。

（二）护士诊断的组成及公式1．组成 确立一个护理诊断，应有4个方面的基本内涵。 （1）诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。 （2）定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。

（3）该诊断的有关因素 即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。

（4）诊断的依据 包括生理、心理、社会精神各方面的表现。 2．公式 护理诊断包括三个部分，称为PES公式。

（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。

（2）原因或有关因素 （Etiology） ，即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。

（3）症状和体症 （Signs and Symptoms） ，在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。

例如，营养失调P，肥胖S与饮食摄入过多有关E.临床上护理诊断经常是问题（或症状和体征）＋原因（在明确的情况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：疼痛，由于手术后伤口引起，焦虑，与担心手术效果不理想有关。

（三）护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。 1．现有症状的诊断 是指那些此时此刻病人正经历着的问题，即病人已表现出来的症状如原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关，病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。

2．潜在症状的诊断 是指病人目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，病人就会发生问题。如潜在跌伤、与肌无力有关，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种可能的护理诊断类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个可能的护理诊断，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。 （四）护理诊断与医疗诊断的区别与联系疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施；护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制订护理措施的依据。护理诊断由护士作出，护理诊断既要参照医疗诊断，认识病人的疾苦和生理需要，采取配合医疗的措施或与医生合作，治疗疾病，促进、恢复病人的健康；又要按照病人的个体差异，心理、社会因素的不同，对疾病的反应和需求各有不同的特点，确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断，不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断涉及三方面。

1．配合性护理诊断 如执行医嘱，在这一范畴中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行，对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断，而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症，则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病须准确测试尿糖，，与使用胰岛素有关有低血糖可能，护士应诊断病人有低血糖先兆症状，

按标准调配饮食，严格记录进食量，观察临床症状，为医生提供调整胰岛素用量的依据。


2．合作性护理诊断 对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人有颅内感染的可能，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。如将病人安置在清洁的病房，保持适当卧位，头部垫无菌治疗巾，定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。预防感冒，避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标―――预防颅内感染的过程。 3．独立性护理诊断 根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应，在护理职能范围内，护士有责任对病人的健康问题作出诊断，并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素，包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面，情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时，护理诊断为不能有效清除呼吸道分泌物，与痰液粘稠、无力咳出有关，护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼，帮助保持正确体位，指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以预防肺部并发症。

独立性护理诊断是由护士独立完成的工作，它与医疗诊断有根本区别；而配合性与合作性护理诊断，与医疗诊断有一定联系。一个病人的医疗诊断确立后，常用相应的配合性与合作性的护理诊断，但这一点不是绝对的，相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭、社会因素不同，其护理诊断也可有不同之外。

建立护理诊断是护士独立性职责的体现，它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施，护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施，如健康教育、功能、褥疮防治、预防并发症等。也可根据它提出纠正性措施，如定时挤压胸管，帮助病人咳嗽，以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能。

总之，护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况，提示了病人应得到的护理，这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。

（五）书写护理诊断时应注意的问题1．问题明确，简单易懂。 2．一个诊断针对一组具体问题。

3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。

4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。

5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如睡眠状态紊乱，与住院有关，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关，它为护理提供了一定的信息。

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