工伤保险基金先行支付申请书

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《工伤保险基金先行支付申请书》，欢迎阅读！



v1.0 可编写可改正

工伤保险基金先行支付申请书

用人单位名称：

联系电话

联系人



单 位 地 址： 工伤员工姓名：

代劳人（近家属）姓名： 与代劳人家属关系

一、申请工伤保险基金先行支付的基本状况

工伤员工

，于

年 月 日，发生

身份证号码：

身份证号码：

联系电话 联系人

事故，经厦门市人力资

），因属以下第

项情况，



源和社会保障局认定为工伤 （工伤认定书编号：



故向 社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：

( 一) 单位有参保，属第三人侵权行为造成员工工伤，且不（没法）支付工伤医疗费； ( 二) 第三人侵权行为造成员工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇； ( 三) 用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付所有或部份工伤保险待遇： ( 四) 依法经仲裁、诉讼后仍不可以获取工伤保险待遇，法院出具中断履行文书的； ( 五) 其余情况（如：单位撤消、撤除 ( 一) 医疗费

( 二) 住院伙食补贴费 ( 三) 一次性伤残补贴金 ( 四)

申请基金先行支付工伤待遇共计：

三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额

）；

（单位：元） ，判定费

，住宿费：

□ □ □ □ □

； ；

； ； ；

二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额

，痊愈费

，异地就医 交通

，协助用具费：

（单位：元）

； ； ；



( 一) ( 二) ( 三)

重 要 声 明



我认识工伤保险基金先行支付的有关政策，



对申请书中所填的内容真切性负责； 并许诺此后若

有再获取第三人赔付上述医疗花费或用人单位支付的工伤待遇，自己要在 险基金；如有虚报、冒领或欺骗社会保险基金，愿意担当全部法律责任。



10 日内主动退还给工伤保

申明人（工伤员工或近家属）署名： （指印）



年 月 日

11

本文来源：https://www.wddqxz.cn/cab6476d8d9951e79b89680203d8ce2f006665b1.html