旅游免责书

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旅游免责书

一、 我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以

及出游目的地的气候、地理情况。

二、 我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可

完成此次旅行。

三、 为了防止途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出

行，我愿意开据健康证明，我愿将目前的身体状况向旅行社真 实反馈：

四、 目前我的身体健康状况详情如下：

（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的括 号里记录病情的详细名称：如果有下列选项中中包含的病情， 请在横线上记录早 180 天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病 名称，如无疾病，请在所有括号里正确填写。 ） 心脑血管疾病（ 统疾病（

）呼吸系统疾病（

）糖尿病（

）其他病症

）消化系

五、 证明上述给出的信息是真实的。

六、 旅行社已向我说明的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情

况，如高原反应、气候、食物等原因所引发的隐性疾病，我已 充分知悉和理解， 并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况， 与相关旅行社无关。

七、 我保证在此次旅行中听从团队领队或者导游的安排，并自愿承

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担因不听从导游安排而导致的意外情况所造成的任何结果，与 相关游行社（组团社、地接社）无关，特此声明！ 八、 游客信息 姓

名

性别 手机

出生日期 团

号

联系电话 身份证号 联系住址 旅游线路 亲属姓名

联系电话 手机

游客签名： 组团单位签名：盖章

年

月

日

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