社会实践活动调查表

2023-01-16 08:08:14 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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社会实践活动调查表

社会实践活动调查表农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或上写上相应的答案。

一：一般情况： 1．性别（）。Ａ.男Ｂ.女２．年龄（）岁。３．家庭人口是（）个。４．家庭年收入（）元。

Ａ.〈５０００元Ｂ.５０００～１万Ｃ.１万～２万Ｄ.〉２万５．你认为你自己的身体状况怎么样（）Ａ.很好Ｂ.一般Ｃ.较差Ｄ.很差６．家里有无人长期患病（）。Ａ.有Ｂ.无

７．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、个体医Ｂ、村医Ｃ、卫生院Ｄ、县级医院Ｅ、市级医院８．村里有没有相应的合作医保宣传（） A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D 、不知道

９．你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）Ａ.是Ｂ.否

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二：参加合作医疗保者回答：１．你参保了（）年。

２．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？Ａ、是的Ｂ、不是

３．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？Ａ、看过Ｂ、没有看过

４．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？Ａ、方便及时Ｂ、不方便不及时５．您清楚合作医疗的报销制度吗（）。

A 、很清楚 B、知道 C 、知道报销一说，不知道怎么实现 D 、不知道６．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道７．您觉得投保的赔率合适吗（）。 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便

８．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？

A、满意 B、一般 C、不满意

９．您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？Ａ、满意Ｂ、一般Ｃ、不满意Ｄ、不知道１０．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？Ａ、有好处Ｂ、没有好处Ｃ、不清楚１１. 明年您还要参加新型农村合作医疗吗？

Ａ、参加Ｂ、不参加Ｃ、不清楚

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