老年人社区调查问卷

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社区老年人调查问卷



尊敬的先生/女士：

您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的,对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）

1、姓名_______ 2、性别

（1）男 （2)女 3、年龄

（1）60——69 （2)70——79 （3)80以上 4、您们家庭成员的感情如何

（1）很好 （2)比较好 (3）一般 （4）不太好 （5)很不好 5、地址________________________________________________ 6、联系方式__________________________ 7、退休后的经济来源（可多选）

（1）退休工资 （2）商业保险 （3）儿女 (4)其它 8、退休后的家庭月总收入

（1）〈2500 (2）2500——4000 （3)4001—-6000 (4）〉6000 9、您认为自己健康状况如何

（1）很差 （2)较差 （3)一般 (4）较好 （5)很好 10、您休闲的时候一般会做什么(可多选）

（1）看电视/听广播 （2）锻炼身 （3）体舞蹈 (4）看报或阅读 （5）游泳 (6)旅游 （7)做家务

(8)打球 （9)聊天 (10）老年大学进修 （11)棋牌 (12)其它 11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数

（1）每周一次或以上 （2）每月一次或以上 （3)每年两次或以上 (4)少于每年两次

12、您每年旅游的次数

（1）无 （2）1次 （3）2——4次 (4）5次以上 13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选)

（1）社区居住舒适度 (2）户型设计 (3)物业管理 (4)社区购物交通便利度 （5)是否有其他同龄朋友 （6)与子女/孙子女常住地点距离 （7）小区医疗服务便利度 (8)离市区距离 (9）周边环境 （10）社区安全 （11）休闲活动配套 （12)其它

14、今年社区派人来探望过您吗 （1）有 （2）无

15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）

（1）看电影 (2）球类 (3）联谊/比赛 （4)旅游 （5）阅览室 (6）书


法/美术/音乐舞蹈 (7)联谊/比赛 (8)健康讲座 (9)棋牌联谊/比赛 (10)计算机 (11）登山 (12）老年大学 （13)其它 16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选)

（1）讲传统故事 （2）曲艺文化 (3)表彰 （4）登山游水 （5）老年运动会 (6）社区寿星、笑星评选 (7)老年人厨艺大赛 (8)宠物秀 (9)健康讲座 （10）其它_______________

17、为了能够安度晚年,您希望政府为您做的事是什么

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问卷设计者：

本文来源：https://www.wddqxz.cn/c7e2c3e3094e767f5acfa1c7aa00b52acec79cf4.html