武汉大学在校大学生饮食营养与健康状况调查表

2022-04-08 17:29:25 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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武汉大学在校大学生饮食营养与健康状况调查表

姓名：性别：年龄：身高（cm）：体重(Kg)：血压：学号：（请你在选定的答案或确定的多选项中打 √ ）QQ号：

饮食行为

1．你经常受到下面一些事困扰吗?（如果选择“是”，请在事件后面打勾）

胸闷

胀气

恶心

呕吐

腹泻

胃灼热

便秘

否

是是

是是是是是是是

2．一周中至少有三次不吃素菜或水果吗？

3．你试着限制摄入量或者某种食物来控制体重吗? 4．你正在节食吗?

5．由于健康或宗教原因你不食用某些食物吗? 食物来源

6．你储存食物吗?

7．你是否有时候把食物吃完了才去买呢? 8．你负担得起你的饮食方式吗? 9．你现在正得到一些饮食服务吗?

餐券学校或饮食店早餐学校午餐饮食店快餐学校晚餐捐赠的食物或商品厨房、汤馆或饮食储备处的食物

否

否否否否否否否

10．在获取食物方面你需要帮助吗? 食物和饮料

11．昨天你喝了哪些酒水饮料?

清凉饮料豆奶豆浆白开水奶酪甘薯香菇香蕉其他水果花生酱咸肉炸薯条面条酸辣火锅

咖啡牛奶矿泉水

茶啤酒可乐

水果汁白酒其它饮料酸奶甘蓝甜瓜牛肉种子甜饼谷物方便面

橙汁红葡萄酒麦片白菜

葡萄柚汁含酒精的饮料

否是

 其它果汁

12．昨天你吃了哪些食物?

比萨饼空心面绿沙拉胡萝卜绿豆角绿豌豆浆果葡萄瘦猪肉坚果香肠蛋糕其他油炸食物空心面玉米饼麻辣火锅

包谷土豆

菠菜花菜

 其它蔬菜苹果西瓜橘子桃子鱼鸡肉蛋干豆角冷盘热狗炸面圈糕点土豆片面包卷饼大米汉堡腌制泡菜或酸菜

豆腐及豆制品

13．你昨天吃饭的方式是你平时的饮食方式吗? 生活方式

14．你每周至少有三次不少于30分钟的锻炼吗? 15．你曾吸过烟或吸过无味的烟草吗?

16．你曾喝过啤酒、烈酒、酒精饮料或其他含酒精的饮料吗? 17．你经常受到下面一些事困扰吗?

厌食

失眠

情绪低落

易冲动

沉迷网络游戏

否否否否否

否否否否

是是是是是

是

18．你买过下面哪些东西? （非法的麻醉药或药品）

抗生素阿司匹林水杨酸抗酸剂维生素A、E、C、B 中枢兴奋剂（如甲基苯丙胺、大麻、克赖克、可卡因) 或镇静剂（舒乐安定等）

19．你每天都在电脑前工作或上网1~2小时吗？ 20．你经常在私人餐馆吃快餐吗？ 21．你每天晚上都是11点以后睡觉吗?

是是是是

22．你有过（高血压、高血糖、高血脂、脂肪肝、颈椎或腰椎疼痛）病史吗？否