2022内乡县教资体检表

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教师资格申请人员体格检查表

________市___________县（区）申请资格种类_________

性民

姓名 年龄

别 族 身份证

籍贯

号码

工作单

职业

位 通讯地

联系电话

址

传染病

既往病史



贴 相 片 处

心理及精神病史 其他



（以上空白处由申请人如实填写）

裸眼视力 辨色力 五 官 科

听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他

右 左

左耳米 嗅觉

厘米

体重 脊柱 关节 颈部

千克



医师意见：

签名：



咽喉 齿

矫正

视力 左

眼病 右

矫正

度数 左 右耳米 鼻及鼻窦

右



医师意见：

签名：

身高 淋巴

外 科

四肢 皮肤 其他


血压 营养状况



心脏及血管

内 科

呼吸系统 神经系统

肝

腹部器官

脾

其他



肝功能



尿常规



医师意见：

签名：

化验检查（附血常



化验单据） 规



胸部透视

医师签名：

体检结论 主检医生签名： 日

体检医院



意见

年月日





年月

体检医院盖章

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