中国科学院南京地理与湖泊研究所

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**年度民主评议党员登记表

姓 名 入党时间 党内外职务 受过何种奖惩



性 别 工作时间



出生年月 文化程度



个 人 小 结



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自我 评价



党小组 评议 意见



党小组长（签字）：

年 月 日



党支部

评议 意见



（盖章）

年 月 日

党支部书记签字或盖章：

年 月 日

所党委 审查 意见

说明：自我评价栏填写本人自评的等次，等次分为：优秀、合格、基本合格、不合格。



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