产科个案护理

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产科个案护理

妇产科个案护理 福建医科大学 林智慧

姓 名: 方仔虾 科 别: 妇科二病区 年龄:40岁 床 号: 715 住院号: 402928 简要病史:患者于2011年12月22日就诊我院，入院诊断:子宫肌瘤。以“体检发现子宫占位2年”为主诉。入院查体:体温:36.5? 脉搏:60次/分 呼吸:19次/分 血压:114/73mmHg。 专科情况:外阴:已婚已产式，阴毛女性分布，未见赘生物。 阴道:畅，粘膜无充血。 宫颈:光滑，中度糜烂。宫体:前位，如孕3个月大小，无压痛。 附件:双附件区未及明显异常包块。现病史:2年前于我院体检，查彩超“子宫肌瘤，大小约2.0×2.0cm”，未定期复查彩超，未诊治。1月前于漳州市医院复查彩超示“子宫肌瘤，大小约“9.0×8.0cm”(未见报告)。既往史:2年前于我院行“鼻息肉摘除术”。月经史:初潮16岁，5-6/28，末次月经日期: 2011-12-12 ，经量一般，痛经，经期规则。白带正常。婚育史:25岁结婚，2-0-1-2，配偶及子女体健。

时间/日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 签名 22/12 P1 知识缺乏:病人将能陈I1(1)详细评估病人所具有O1病人能陈述25/12

缺乏子宫肌瘤述子宫肌瘤子宫肌瘤相关知识及错误概子宫肌瘤的性林智 相关知识 的性质，出念，通过连续性护理活动与病质，出现症状的慧 现症状的原人建立良好的护患关系，讲解原因 因 有关疾病知识，纠正错误认 识;

(2)为病人提供表达内心顾 虑、恐惧、感受和期望的机会，


帮助病人分析住院期间可被 利用的资源及支持系统，减轻 无助感;

(3)使病人确信子宫肌瘤属 于良性肿瘤，并非恶性肿瘤的 先兆通常不会出现其它问题， 消除其不必要的顾虑，增强康 复信心。

23/12 P2 应对无效:病人术前能 I2(1)根据病人实际情况提O2病人能了解24/12

与选择子宫肌了解各种子供疾病的治疗信息，与其讨论各种子宫肌瘤治林智 瘤治疗方案的宫肌瘤治疗可利用的资源和支持系统;疗方案，积极参慧 无助感有关 方案，积极(2)允许病人参与决定自计与 参与 的护理和治疗方案，并帮助其 接受目前的健康状况; (3)充分利用既往解决困难 的有效方法，由本人评价自己 的行为，认识自己的能力，积 极参与。

22/12 P3焦虑:与住病人的焦虑I3 (1)评估病人对疾病及有O3病人焦虑程22/12 院、需接受的诊程度减轻 关诊治过程的认知程度鼓励度减轻 林智治手段有关 病人及其家属讨论有关疾病慧

和治疗的疑虑，耐心解答; (2)针对其需求学习能力，


采用有效形式向其介绍住院 环境、诊断检查、治疗过程、 可能出现的不适以求得主动 配合。

22/12 P4 睡眠型态紊病人能叙述I5(1)为病人提供安静、舒适O4病人睡眠状24/12 乱:与环境变化妨碍睡眠的的睡眠环境减少夜间不必要况改善 林智有关 因素，并列的治疗程序; 慧

举应对措施 (2)教会病人应用放松等技 巧促进睡眠，保证病人夜间连 续睡眠7,8小时。

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