行政许可文书行政许可结案报告式样

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行政许可结案报告

单位：（公章）

法定代表人/

申请人 （被许可

工作单位

人）

住 址

行政许可事项 办 理 内 容 行政许可 文书文号





邮 编





电 话



名称/姓名



身份证号码



□初次申请 □延续 □变更 □撤回 □撤销 □注销

发文日期 年 月 日

审查情况、理由及决定内容



结案方式 □自动履行 □复议结案 □诉讼结案

执行情况

填表人： 年 月 日

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