居民保险

2022-07-27 13:30:13   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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居民,保险
居民基本医疗保险关系终止登记表



单位名称(盖章) 登记日期:

参保人姓名 身份证号码 户籍所在地 终止原因



联系电话



)死亡

)就业

)其他(说明)

终止日期 缴费年限

以下为代办人填写 代办人姓名 身份证号码 与登记人关系 联系电话

申请人: 经办人: 复核人:

填表说明:1本表由参保人员或代办人填写,“注销原因”请在相关选项前的()内打“√”

2、参保人员申请终止居民医保关系时,须提供有关证件的原件及复印件。

3、本表一式二份,申请人、乡镇(街道)人社所(或经办机构)各留一份。


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