用人单位基本情况

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用人单位基本情况

1. 用人单位全称： 2. 组织机构代码： 3. 用人单位地址： 4. 邮编： 5. 体检联系人： 6. 电话： 7. 传真：

（以下8-10项请从附表1:企业规模、经济类型、行业分类标准中选择）

8.企业规模编码： 9.经济类型编码：



企业规模名称 经济类型名称





10.行业分类编码：



行业分类名称

万兀/年

11.营业收入：

12. 生产产品： 13. 生产工艺流程:

14. 公司职工总人数： ____________ 人，其中女职工 __________ 人 15. 生产工人人数： ___________ 人，其中女生产工人 ___________ 人 16. 接触有毒有害作业人数： ____________ 人，其中接触有毒有害作业女工人




职业病危害因素及接触人数:

接触

职业病危害因素

人数







应检 人数



本次委托 体检人数











17. 近期的工作场所职业病危害因素定期检测

（1） （2）

监测单位： 监测时间：

用人单位名称（盖章）

日期：



年 月 日

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