鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果

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鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果

目的 为了减少工作中的不良事件，应用鱼骨图分析法探讨护理不良事件发生的原因，并针对性的提出措施，提高护理管理的质量。方法 通过鱼骨图分析法分析1例案例，讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果 通过鱼骨图分析法找到了问题的根本原因，并针对性的制定措施，避免重复发生错误。结论 运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理，降低护理不良事件的发生率。标签：鱼骨图；护理不良事件；效果



护理工作中，护理不良事件的防范是一个非常复杂的过程，同时也是每一位护理管理者不断思考的问题，笔者在此借鉴鱼骨图程序化的管理，在护理不良事件方面进行探讨，從而发现的问题及时整改。我科室自2013年1月份开始使用鱼骨图分析法进行对护理不良事件的应用，取得了一定的成效，现总结如下。



1用法

1.1鱼骨图的定义 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生研发，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法，它也可以称之为因果图。鱼骨图原本用于质量管理，鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出问题的根本原因，使得分析小组聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状，同时鱼骨图也有助于说明各个原因之间的相互影响，制定措施，正确行动。鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，目的在于找出预防措施的工作，避免未来类似的事件再次发生，是营造安全文化的过程之一[1]。



1.2步骤

1.2.1分析前的准备 ①确定护理不良事件的发生；②成立分析小组：病区护士长为组长，护理秘书为副组长，病区所有的责任护士及责任人为组员.



1.2.2分析问题，找出原因 ①首先与小组成员确定研究的内容，并召集小组各成员运用头脑风暴在各层次找出各种原因，一般从”人力、机械、环境、物料、方法等”方面去找原因，尽量多找原因。②把问题写在鱼骨的头上，把所有的原因分类，并按照分类依此写在大骨上，③依次将问题摆出来，征求各位组员的意见，总结出正确的原因。④再三反复的深入询问”为什么”，直至问题无法继续，列出原因，并写在中骨上。



1.2.3确认根本原因 找出问题的根本原因即找出各个原因的相互影响，最终确定根本原因。



1.2.4制定及执行改进计划。

2案例应用

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