新调查表

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农村老年人口生活质量调查表(_________市)



1.您的年龄 ＿＿＿＿ 您的性别 1.男 2女 2.您现在的文化程度?

①小学 ②初中 ③高中（中专）④大学及以上 ⑤文盲 ⑥识字 3.健康状况

①基本健康 ②一般 ③说不好 ④差,体弱多病 ⑤很差,有重病 4.您是否患有下列病症：

①高血压病 ②心脏病 ③慢性胃炎 ④慢性支气管炎⑤关节炎

⑥肺结核 ⑦.中风（脑血管意外） ⑧糖尿病 ⑨白内障 ⑩其他（共 种病） 5.现有疾病的治疗情况

①没有服用任何药物②间断服用药物③规律服用药物治疗④规律服用药物治疗，定期进行体检

6.您的父母是否患有过以下疾病(可选多项)

A：患有高血压B：患有糖尿病C：患有心脏病D：患有关节炎E：患脑卒中F：患慢性支气管炎或肺气肿G：患有其他疾病(说明)： 7.家族长寿史状况

A：有一名或多名亲属寿命在80岁以上B：有一名或多名亲属寿命在90岁以上C：有一名或多名亲属寿命在100岁以上 D：无 8.生病时，由谁来照顾

A：配偶 B：子女C：家政服务员D：其他家庭成员E：社区服务工作人员

9.您的牙齿是否完好(可双选)

A：基本完好B：牙齿保留50%以上C：牙齿保留50%以下D：牙齿全部脱落E：使用义齿 10.您目前的视力状况

A：基本(包括需要佩戴眼镜)能够看清B：经常出现或视物模糊C：患有白内障，未经手术治疗D：视力严重下降，几乎看不清物体 11.您目前的听力状况

A：基本正常B：谈话时需要对方提④高声音才能听清楚C：谈话时对方提高声音时也只能部分听到D：听力严重下降，影响交流 12.您是否吸烟

A：不吸 B：偶尔吸C：<10支/天D：10～20支/天E：>20支/天开始吸烟年龄 岁停止吸烟年龄 岁戒烟时间 年吸烟时间 年 13.您是否饮酒

A：不饮 B：偶尔饮C：2～3次/周D：1次/天E：>1次/天酒类：□白酒 □啤酒 □黄酒 □葡萄酒 □其他酒

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14.自己感觉睡眠如何 A：好 B：尚可C：较差 D：很差

15.您每天睡眠多长时间

①不到3小时②4～6小时③7～8小时④多于9小时 16.白天您的精力如何?

①很充沛②充沛③不知道④经常疲劳⑤非常疲劳 17.在生活中遇到的困难主要有哪些(可以选择多项)

①收入低，经济困难②子女不孝顺③缺钱看病买药④虽然有医疗保障，但是因医疗费用过于昂贵，仍然难以负担得起⑤住房面积小且质量差⑥缺乏健身及娱乐场所和设施⑦和外界交往有困难⑧行动不便，无法自理⑨其他

18.疾病对目前生活的影响

①没有影响②轻微影响③部分影响⑤较大影响⑥严重影响 19.以下十条内容与您相似的请打“√”

①保持自己性格开朗，不孤僻。②随和，不固执己见。 ③很少感到紧张、害怕 ④遇事会想得开，善于自我调控。 ⑤与周围环境保持接触，并经常保持兴趣。 ⑥能在集体允许的范围内发挥个性，认为自己仍能发挥作用。⑦愿意与他人交谈，保持适当的良好的社会交往。⑧能接受别人的建议，对人宽容 ⑨生活目标切合实际，处理问题较现实，有自知之明。 ⑩具有从经验中总结学习的能力。 20.80岁及以上

①您上厕所大小便时是否需要他人的帮助？ 1.需要 2.不需要

②.您在室内活动时是否需要他人帮助？ 1.需要 2.不需要 ③您穿衣时是否需要他人帮助？ 1.需要 2。不需要 ④您洗澡时是否需要他人帮助？ 1.需要 2.不需要 ⑤您是否能控制大小便？ 1.能 2.不能

⑥您吃饭时是否需要他人帮助？1.需要 2.不需要 21.60—79岁

您是否能自己剪脚趾甲？1.能 2.不能 您是否能自己做饭？1.能 2.不能 您是否能自己理财？ 1.能 2.不能 您是否能自己乘车外出？1.能 2.不能 您是否能自己购物？ 1.能 2.不能 您是否能自己上下楼？ 1.能 2.不能 22.您每月收入 元，每月生活费至少支出＿＿＿＿元，每月吃花费 元，穿花费 元

23.您现在第一位的生活来源是⑪退休金 ⑫.配偶 ⑬子女 ⑭其他亲属 ⑮自己劳动或工作 ⑯当地政府或社团 ⑰其他，请注明金额＿＿＿＿＿元 （400元以下 500—1000 1000—1500 1500—2000 2000以上） 24.您现在第二位的生活来源是：(1)退休金 (2)配偶 (3)子女 (4)其他亲属 (5)自己劳动或工作（6）当地政府或社团 （7）其他，请注明金额＿＿＿＿元 （400元以下 500—1000 1000—1500 1500—2000 2000以上）

25.您家中有彩电 1.有 2.没有 ；您家中有电话？1.有 2.没有



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26.穿着情况

A：替换衣服很少，换季有困难B：冬棉夏单，不脏不破有穿C：四季衣服都有，但不讲究D：四季衣服都有，比较讲究

27.目前的居住环境状况 A：满意B：基本满意C：一般D：不满意 28.每年外出频率

①不外出②1次③1～3次④3～6次 ⑤7～10次⑥10次以上 29.主要外出原因(可多选) A：探亲访友 B：旅游参观C：看病就医 D：照顾父母或者孙子孙女 E：经商贸易 F：其他

30.您认为您现在的物质生活怎么样？

1.非常满意 2.满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意

31.您的业余爱好是：1.体育锻炼 2.阅读书报 3.饲养家禽（家畜）4.打牌（打麻将）5.看电视听广播 6.郊游 7.其他

32.您的婚姻状况？ 1.已婚 2.离婚 3.丧偶 4.从未结过婚

33.您对您现在的婚姻状况 1.非常满意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意 34.您对子女的孝敬 1.非常满意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意 35您对您现在的居住方式1.非常满意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意 36.您认为您现在的家庭生活怎么样？

1.非常满意 2.满意 3.一般 4. 不满意 5.很不满意 37.您感到孤独吗

1.从不孤独 2.偶感孤独3.不知道4.经常孤独5.总是孤独 38.与别人相处关系好吗

1.很好 2.较好3.一般 4.不大好5.非常不好 39.与其他老人相比，您觉得自己幸福吗？

1.幸福、很快乐2.还可以，基本快乐3.说不好4.不幸福，有点难受5.很不幸福，非常难受 40.对目前生活感到

A：比较满意，生活水平提高B：还算满意，生活水平基本没有多大变化C：不知道D：不满意，生活水平降低E：很不满意

41.子女数：子女性别结构(男：女)： 家庭成员数：家庭成员的代数：

42.子女主动陪伴交流谈心情况

A：每天B：经常C：偶尔D：很少，基本没有 43.您的子女在农村还是城市工作？1.农村 2.城市 44.您的子女是做什么职业？ 45.您的子女月收入多少？



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