不服工伤行政起诉状范本

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不服工伤行政起诉状范本



原告：______________有限公司，住所地为_____________，法定代表人：______________，任_______________职务

被告：_________________市人力资源和社会保障局，住所地为__________市__________路__________号，法定代表人：______________，任__________职务

第三人：_________________，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，住__________市__________区__________乡__________村__________组12号，联系电话：________________ 诉讼请求：_________________

一、依法撤销被告作出的__________认定________________号《认定工伤决定书》;

二、依法判令被告承担本案诉讼费。 事实与理由：_________________ ________________

综上，原告认为被告做出的________________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，



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请依法撤销该认定书为感。 此致

__________区人民法院

具状人：__________________有限公司 _______________年__________月__________日



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