放射人员职业健康检查基本信息表

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广东省惠州市职业病防治院

放射工作人员职业健康检查基本信息表

体检编号（打印指引单后填写）：

姓 名 出生地 身份证号 家庭住址 体检类别



性别 民族



出生日期 职务/职称 联系电话 文化程度



相片

□上岗前 □在岗期间 □离岗时 □离岗后 □应急

放射工作职业史

项 目 工作单位 部门/工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照计量 过量照射史 备 注

年 月~ 年 月

年 月~ 年 月

年 月~ 年 月







非放射工作职业史

起止年月



工作单位



部门

工种

有害因素种类、名称



防护措施



自觉症状：

声明：本人所填写情况属实。本人已了解本次企业 所安排的体检项目，同意进行体检，并同意医疗机构将 检查结果告知本人工作单位。 签名：



（单位签章）

年 月 日

年 月 日

备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。

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职业照射种类：

照射源 1 核燃料循环 2 医学应用 3 工业应用 4 天然源 5 其他

职业分类及其代号

铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 其他1H 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F

工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其他3G

民用航空4A 煤矿开采4B 其他矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其他4F

教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其他5D

既往患病史（包括职业病史）： 编号

疾病名称



诊断日期



诊断单位



治疗经过



转归

月经史：

初潮： 岁，经期： 天，周期： 天，末次月经或停经年龄： 婚姻史：

结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史：

孕次： 次，活产： 次，早产： 次，死产： 次，自然流产： 次，

畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 月 日 子女健康情况： 个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）



不吸烟 □，偶吸烟 □，经常吸烟 □， 支/天、共 年，戒烟 年；

不饮酒 □，偶饮酒 □，经常饮酒 □，共 年；

家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）



其它：

医师签名：

年 月 日

备注：本页体检时由体检医师负责填写

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本文来源：https://www.wddqxz.cn/afb67e8df624ccbff121dd36a32d7375a417c68b.html