大学学生分散实习申请表

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附件1



**学院学生分散实习申请表



性别



专业班级 实习起止时间





联系电话





联系电话



学生姓名 实 习 名 称 实习单位名称 实习单位地址

年 月 日— 年 月 日

实习单位联系人 申请分散实习的理由：



学生承诺：

本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。



学生签名： 年 月 日



实习 接收 单位

意见

领导签名（公章）： 年 月 日

教学院意见

主管领导签名（公章）： 年 月 日

注：本表原件由教学院保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。

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