药品临时采购申请表1-范本模板

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药品临时采购申请表

申请科室 ： 申购日期： 年 月 日 【药品名称】通用名 商品名:

剂型: 规格： 单位： 申购量: 申请人签名： 科室负责人签名： 计划使用日期： 申请理由：



申请科室管理小组成员签名：

会议日期： 年 月 日 药学部门意见：



药剂科主任签名： 年 月 日 医院药事管理与药物治疗学委员会意见:





负责人签名： 年 月 日

生产厂家： 挂网入围情况： □ 低价药 □ 补充药 □ 基药 □新药

供货单位： 药品采购资料是否齐备：□ 是 □否

中标价（元）： 零售价（元)：

分管院长意见：



日期： 年 月 日

注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品.

2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨 记录备查。

3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门.


4、申请理由:包括但不限于:1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药 对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断,药物用法用量、用药天 数；3、是否签署知情同意书。

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