住院病人家属陪护告知

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管窑镇卫生院

家属陪护告知同意书



患者姓名__ _____ 性别_____ 年龄_____ 岁 科室_______ 床号______ 尊敬的患者及家属：

患者在我院住院治疗期间需要24小时不间断留人陪床照料，现将陪护要求告知如下： （一）陪护要求

1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。 2、时间要求：24小时不间断陪护。

3、陪护人员选择：（1）家人 （2）专职陪人（持健康证、上岗证） （3）患方指定的人员

（二）陪护人员责任：

1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。 2、由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员承担责任。

（三）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，医院已经向患方详细告知，双

方签字：

□同意设立陪护，指定____________ 为患者的陪护人。



护士签名： 患者/家属（签字）：



年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

□不同意设立陪护，所发生的一切后果患者及其家属自行负责。



护士签名： 患者/家属（签字）：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

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