【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《主治医生查房模板》，欢迎阅读！
病程记录格式
主治医师查房记录格式
今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理等一般情况―――***主治医师查房―――患者的病史特点－――查体―――精神检查-------提出分析意见（1、基本情况+主诉。2、精神检查结果。3、查体情况。4、辅助检查结果。）―――诊断―――鉴别诊断―――治疗意见―――下一步计划。 举例：
2010/11/10 ***主治医师查房记录
患者入院第二天，表现情绪高涨、话特别多，有时大声喊叫，好管闲事，有时冲动伤人，昨晚仅睡2小时，饮食良好。今日***主治医师查房，查体：心率110次/分，余无特殊。精神检查：问：***？答：“****。”问：***？答：“****。”问：***？答：“****。”，患者接触主动，查及语量增多、情感高涨、夸大妄想、意志增强，有部分自知力。***主治医师指出：1、患者男性，20岁，兴奋、话多，冲动伤人，自夸，花钱大方等2周；2、精神检查：意识清楚，交谈合作，仪表整洁，情绪高涨，语量增多，自我评价过高，有夸大妄想，称自己是某公司的董事长，好管闲事，睡眠需要减少，有部分自知力，既往有抑郁发作病史，表现情绪低落、思维迟缓；3、查体：心率110次/分，余无特殊；4、实验室检查暂缺。综合上述病史，依据CCMD-3诊断为：31.3双相情感障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。鉴别诊断：虽然存在夸大妄想，但并无其它的精神病症状，情感协调，意志增强，可与分裂样精神病相鉴别。药物选用碳酸锂0.5g/日，渐加量治疗，短时间内合并地西泮针5mg/晚肌注改善睡眠，并注意监测血锂浓度，复查心电图。
上级医师： 签名
副主任医师查房记录格式
患者今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理等一般情况―――***副主任医师查房―――患者的病史特点－――查体―――精神检查-------提出分析意见（1、基本情况+主诉。2、精神检查结果。3、查体情况。4、辅助检查结果。）―――诊断―――鉴别诊断―――治疗意见―――下一步计划。（要求体现与二级医师分析有所不同）。 举例：
2010/11/11 ***副主任医师查房记录
患者入院第三天，依然表现情绪高涨，话多，好管闲事，讲大话，称他有几百万家产，要把家乡的面貌彻底改变，昨晚睡眠仍差，约睡3个小时，饮食良好。今日***主任医师查房，查体：心率105次/分，余未见异常。精神检查：患者动作及语量仍增多，主动和工作人员打招呼，交谈对答切题，问：***？答：“****。”问：***？答：“****。”问：***？答：“****。”，***副主任医师指出：1、患者男性，20岁，兴奋、话多，冲动伤人，自夸，花钱大方等2周；2、精神检查，意识清楚，交谈合作，仪表整洁，情绪高涨，思维联想加快，音联意联，自我评价过高，有夸大妄想，除夸大妄想外未见其它的精神病性症状，有部分自知力。既往有抑郁发作病史；3、查体无明显阳性体征；4、心电图检查示：窦性心动过速（心率110次/分），血分析正常，肝肾功能基本正常。综合上述病史，依据CCMD-3诊断为：31.3双相情感障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。鉴别诊断：主要与分裂样精神病相鉴别，从病史
或精神检查来看，精神病性症状并不明显，未查及幻觉，其情感反应协调，意志增强，不符合精神分裂症表现，可相鉴别。药物可选用碳酸锂渐加量治疗，测血锂浓度并注意采血时间，血锂浓度维持在0.8～1.2mmol/L之间，短时间内合并地西泮针5mg/日肌注，如果睡眠时间不足5个小时，可加量至10mg/晚肌注治疗，心电图窦性心动过速，一般对身体影响不大，但避免过激运动，可检查心肌酶谱及甲状腺功能，排除心脏器质性疾病及甲亢所致精神障碍。因患者曾有冲动伤人史，护理上注意防伤人。 上级医师： 签名
病程记录格式
患者近期的临床表现―――患者今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理情况等一般情况―――精神检查阳性症状描述―――体检阳性症状―――医技、实验室检查―――治疗用药及不良反应、护理注意事项（如防冲动伤人、无特殊可不记录）―――下一步治疗计划。（如维持目前剂量治疗、XX药继续加量治疗、加强心理治疗，促进自知力恢复等）
举例： 2010/11/12
患者仍表现兴奋，话多，要求多，主要是纠缠工作人员要烟抽，晚上睡眠差，半夜起来吵闹，影响病友休息，劝其保持安静不听众，饮食良好，个人卫生能够自理，治疗尚能配合。精神检查：交谈合作，自我感觉良好，认为自己可以当国家主席，脑子特别灵活，别人都不如自己，自我评价高，说话滔滔不绝，眉飞色舞，思维联想明显加快，言语内容夸大，精神协调性兴奋，自知力不全。查体：心率98次，心率已恢复正常。三大常规检查未见异常，甲状腺功能正常，可排除甲亢所致精神障碍。碳酸锂已加至1g/日，一周后对血锂浓度进行检测，地西泮针加量至10mg/晚肌注治疗以改善睡眠。今日改二级护理，加强心理治疗，促进自知力恢复。 签名
本文来源：https://www.wddqxz.cn/a73958874328915f804d2b160b4e767f5acf8018.html
2023-09-16
